廉江营仔龙爪树村黄氏祖祠“12·26”一般高处坠落事故

调查报告

调查报告编制单位：廉江营仔龙爪树村黄氏祖祠“12·26”一般高处坠落事故调查组

调查报告编制时间：2026年4月2日

目录

廉江营仔龙爪树村黄氏祖祠“12·26”一般高处坠落事故调查报告

2025年12月26日11时22分许，在廉江市营仔镇龙爪树村黄氏祖祠建设现场，一名施工工人在作业过程中不慎从脚手架（距离地面高3至4米）失足坠落地面受伤，后被送至廉江营仔卫生院救治。当天12时23分，伤者经全力抢救无效死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，1月6日，市政府依法成立由市应急管理局局长任组长，营仔镇政府、市公安局、市应急管理局、市住房和城乡建设局、市卫生健康局、市总工会有关负责同志参加的廉江营仔龙爪树村黄氏祖祠“12·26”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组聘请了安全生产管理方面的专家参与事故调查工作。市纪委监委采用听会形式参与调查，对有关地方党委、政府和相关公职人员涉嫌违纪违法问题开展调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调阅资料、人员问询、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故主要教训，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，廉江营仔龙爪树村黄氏祖祠“12·26”一般高处坠落事故是一起因工人在高处作业时不佩戴安全劳保用品，且作业脚手架缺乏保护设施，导致其不慎坠落死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.涉事祖祠情况

涉事祖祠^[1]建设项目发包方为龙爪树村黄氏祖堂理事会，承包方为叶*红。该祖祠位于廉江市营仔镇龙爪树村黄氏祖堂内，建设类型为拆旧建新，占地面积52.8平方米，为单层建筑，建筑高度3.5米。2025年4月21日，龙爪树村黄氏祖堂理事会与叶*红签订《建筑安装工程承包合同》，约定工程于2025年11月11日开工，承包单价为2570元/平方米。龙爪树村黄氏祖堂理事会未依照《中华人民共和国城乡规划法》第四十一条第一款^[2]的规定向营仔镇人民政府提出申请本次涉事祖祠拆旧建新项目建设。

2.承包单位情况

（1）叶*红是本次祖祠建设工程的承包人，工程实行包工包料。其从事祖祠建设施工已12年，主要承接本市及周边区域的祖祠建设项目，带领的施工队伍相对固定，均由叶*权、叶*文、叶*伟、戚*、戚*、戚*祥等6名人员组成。叶*红没有和工人签订合同，都是承包工程后，组织工人施工作业，工人工资按270元/天计发，由其提供作业工具并承担伙食费用，未为作业人员缴纳社会保险。叶*红为作业人员投保国寿新绿洲团体意外伤害保险，保险费用2700元/年，投保行业类别为住宅房屋建筑。

（2）叶*红虽是本次涉事祖祠建设承包方，但其是自然人身份，无营业执照，不具备企业法人资格，无企业名称、企业概况、成立时间等任何企业相关信息，不属于企业、个体工商户等形式的生产经营单位。

3.作业现场安全管理情况

叶*红作为此次建设工程的承包者，对施工现场管理存在问题：一是叶*红未依照《建设工程安全生产管理条例》第二十一条^[3]的规定建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度、制定安全生产规章制度和操作规程、保证本单位安全生产条件所需资金的投入、对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查、并做好安全检查记录；二是未依照《建筑施工门式钢管脚手架安全技术标准》（JGJ/T128-2019）7.2.2.4^[4]、《建筑施工门式钢管脚手架安全技术标准》（JGJ/T128-2019）9.0.12^[5]、《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）4.1.1^[6]的规定规范搭设脚手架，并落实脚手架及高处作业安全防护措施；三是未依照《建设工程安全生产管理条例》第三十二条第一款^[7]向作业人员提供安全防护头盔和安全绳等安全防护用具，并书面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害。

（二）事故相关人员基本情况

1.事故死者基本情况

戚*，男，67岁，地址：广东省湛江市廉江市安铺镇秀九村**号，是涉事祖祠的建设工人之一。

2.事故相关人员基本情况

（1）叶*红，男，60岁，地址：广东省廉江市石城镇塘仔尾村二队**号，本次涉事祖祠建设工程的承包人。

（2）叶*权，男，38岁，地址：广东省廉江市石城镇塘仔尾村二队**号***房，叶*红的儿子，也是涉事祖祠的建设工人之一。

（3）叶*文，男，40岁，地址：广东省廉江市石城镇塘仔尾村二队**号，叶*红的儿子，也是涉事祖祠的建设工人之一。

（4）叶*伟，男，58岁，地址：广东省廉江市石城镇塘仔尾村二队*号，是涉事祖祠的建设工人之一。

（5）戚*祥，男，51岁，地址：广东省廉江市安铺镇秀九村**号，是涉事祖祠的建设工人之一。

（6）戚*，男，66岁，地址：广东省廉江市安铺镇秀九村**号，是涉事祖祠的建设工人之一。

（三）事故发生经过

2025年12月26日早上8时许，戚*与戚*祥、戚*、叶*权、叶*伟、叶*文等人到廉江市营仔镇龙爪树村修建祖祠。叶*权与叶*伟在祖公屋的门前负责拉砂石和搅拌水泥浆，戚*、叶*文在地上负责用滑轮将桶装的水泥浆传送给戚*，而戚*在一副约3.5米高的铁架上负责将水泥浆灌入模板柱中，戚*祥在灌注水泥柱旁边的砖墙上负责用竹竿将灌注的水泥浆打实。11时22分许，戚*灌注完水泥柱后，在拆除灌注水泥柱口子木板，用铁柱拔铁钉的过程中因用力过猛，铁钉拔出后他身体失衡从铁架上往后坠落至地面，头部及身体多处受伤。事故发生后，叶*权、戚*、叶*文和叶*伟等人将伤者戚*抱上皮卡车送往营仔镇卫生院进行救治，最终戚*因救治无效死亡。

（四）事故现场情况

事故发生在廉江市营仔镇犁头沙村委龙爪树村的黄氏祖祠内，戚*在距离地面约3.5米高的门式作业脚手架上倒水泥及拆板子，因门式作业脚手架临边一侧未设置防护安全设施，戚*拆板子用力过猛不慎从门式作业脚手架坠落地面，头部、鼻腔、口腔都有流血，呼之不应。

（五）人员伤亡和赔偿情况

事故造成1人死亡，造成直接经济损失863649元^[8]，本费用是生产事故统计需要。最终赔偿费用是37万元，均由叶*红赔偿，赔偿已结束，相关人员已签订事故谅解协议。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况

1.政府职能部门应急处置情况

2025年12月26日12时20分，营仔镇党委委员、副镇长王*君接到营仔派出所电话通报事故情况后，立即联系营仔镇副镇长陈*超、规划环保和农业办主任郭*满、应急管理办主任李*周赶赴事发现场协调处置，后返到营仔卫生院了解情况、安抚死者亲属情绪，协调善后事宜。当天13时30分，营仔镇将基本情况上报廉江市应急值班室。12月30日，将调解最新情况报告给廉江市应急值班室。

2.公安部门应急处置情况

2025年12月26日11时50分，营仔派出所接到群众对该起事故的报警。12时04分，民警赶到现场了解情况，后经市公安局刑事勘验检查，初步排除他杀，其家属对戚*的死因无异议，后续由殡仪馆送死者（戚*）进行火化处理。

3.医疗机构救治处置情况

2025年12月26日上午12时23分，营仔卫生院医师接诊戚*，经医生体格检查：患者呼吸、心跳停止，颈动脉搏动消失，瞳孔散大固定，四肢湿冷，头顶部见开放性伤口，伤处及口鼻腔见有血迹，左大腿见有肿胀，触摸股骨畸形。医师判断失去救治时机。诊断：临床死亡。

（二）事故信息报送

2025年12月26日14时10分，廉江市应急管理局值班室接到廉江市公安局对该事故的通报。廉江市应急管理局立即核实相关信息并组织上报材料，于14时38分将情况通过全国突发事件应急指挥综合业务系统上报湛江市应急管理局。

（三）善后处理情况

事故发生后，营仔镇党委、政府高度重视，镇村领导干部第一时间赶赴现场，详细了解事故情况并统筹开展现场处置工作。12月29日上午，该镇立即组织综治、司法、规划、应急及属地村委会等多部门工作人员联合介入善后处置，与相关责任人叶*红及死者家属进行多轮沟通协商，积极协调补偿赔偿事宜，并督促叶*红尽快筹措资金，全力做好善后赔付相关工作。12月30日上午，双方协商达成一致意见，当天下午签订调解协议。双方就善后方案达成共识，并签订调解协议书:叶*红同意补偿戚*的丧葬费等一切费用（包括但不限于死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、处理丧葬事宜的误工费、交通费等各项费用）共计37万元（含获得保险金金额），款项分三笔支付，具体支付方式和金额见调解协议书。该事故发生后，营仔镇工作人员积极做死者家属思想工作，家属情绪稳定，舆情管控良好，未发生次生事故。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，营仔镇政府接到报告后，调度力量开展协调处置。营仔派出所接报后出警及时赶到现场了解情况。本次事故应急处置工作中各部门协调联动，密切配合，工作开展安全有序，现场救援合理，信息报送准确。本次事故善后工作有序，无发生次生灾害，无衍生事故发生。

三、事故原因

事故调查组通过深入调查和专家论证做出以下事故原因分析：

（一）人的不安全行为

戚*安全意识淡薄，存在侥幸心理，高处临边^[9]作业时未依照《建设工程安全生产管理条例》第三十三条^[10]的规定正确使用安全防护用具，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》3.0.5^[11]和《中华人民共和国安全生产法》第五十七条^[12]要求，不慎从门式作业脚手架上坠落到地面，是本次事故发生的直接原因。

（二）物的不安全状态

施工作业现场涉事脚手架未按照《建筑施工门式钢管脚手架安全技术标准》（JGJ/T128-2019）、《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）4.1.1的相关规定搭设脚手架，并落实脚手架及高处作业安全防护措施，导致涉事脚手架缺乏必要的安全保障。

四、事故中存在主要问题

（一）有关单位

1.叶*红未依照《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款^[13]的规定对戚*进行安全生产教育和培训、保证其具备必要的安全生产知识、熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能。经调查，事故发生时，戚*正在约3.5米高的脚手架作业平台上进行拔钉子高处作业，未接受本岗位安全操作技能专项培训，不清楚高处作业安全操作要求，不清楚本岗位存在的坠落危险因素，不具备上岗作业的安全条件，导致戚*在拔钉子作业时用力过猛身体后仰，从脚手架坠落至地面，直接引发本次生产安全事故。

2.叶*红未依照《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项^[14]的规定组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，并及时消除生产安全事故隐患。经调查，事故现场戚*的作业区域未设置任何临边防护和安全网等防坠落安全防护措施，戚*本人也未按相关规定正确佩戴安全头盔和安全绳。叶*红未督促、检查事故现场的安全生产工作，并及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生。

3.叶*红未依照《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款^[15]的规定为现场戚*等作业人员购买安全头盔和安全绳等劳动防护用品，亦未按照《中华人民共和国安全生产法》第四十五条^[16]的规定为戚*等作业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，导致作业人员无有效安全防护上岗作业，最终引发坠落事故。

（二）有关监管部门

1.营仔镇政府。营仔镇政府积极推进农村自建房安全治理工作，不定期召开专项治理工作会议，专题研究；制定在建自建房安全管理专项工作方案，明确各部门、村委安全管理职责；实行网格化管理，每半月组织数据汇总、分析，研判存在安全风险，推进治理。

2.镇规划环保和农业农村办公室。根据《廉江市农村宅基地和住宅建设管理暂行办法》，该办对自建房相关资料审核，对自建房用地性质、村庄规划、一户一宅进行核查，对施工质量、安全进行管理，通过村级协助，实行网格化、全方位安全管理，采取每半月数据汇总分析、每星期抽检两个村委会在建自建房的方式，压实管理责任和在建房农户主体责任。但对公益性建设日常安全监管存在缺失。

3.镇综合执法队。依职责查处无审批建设、超层超界、违规改扩建等违法违规建设行为，对相关部门移交线索进行调查，2025年自建房立案调查4宗，行政处罚1宗，金额2.7万元。

4.营仔镇犁头沙村民委员会。该村委会下辖7条自然村，人口5000多人，龙爪树村是其中1条自然村，2025年该村委会辖区共有24户村民申请建房，但龙爪树村黄氏祖祠没有申请，在拆旧建新建设过程中，该村委自建房网格巡查没有发现，导致安全监管缺失。

（三）行业主管部门

根据2026年1月12日湛江市人民政府印发的《湛江市农房建设施工质量安全管理工作规定（试行）》第二条^[17]的规定，农村公共服务建筑已明确纳入该规定的适用范围。而在该规定施行之前，农村祖祠等类似建筑尚无明确的行业监管部门，长期处于监管空白状态。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因事故死亡免予或不予追究责任人员

戚*作为施工工人，违规高处作业，不注意安全施工，对本次事故负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予处罚。

（二）建议移送司法机关处理的人员

叶*红作为建设工程承包人，在本次事故中违反《中华人民共和国安全生产法》《建筑施工门式钢管脚手架安全技术标准》《建筑施工高处作业安全技术规范》《建设工程安全生产管理条例》等相关规定，对本起事故的发生负有直接管理责任，其行为已涉嫌重大责任事故罪，建议廉江市公安局依据相关法律法规对其作出处理。

（三）对有关公职人员的处理建议

1.郭*满，男，33岁，中共党员，营仔镇人民政府规划环保和农业农村办公室主任，对公益性建设日常安全监管存在缺失，建议向营仔镇人民政府作出深刻书面检查。

其余对事故调查过程中查实存在履职问题的相关责任人员，按程序移交市纪委监委处理。

（四）其他处理建议

1.营仔镇人民政府。营仔镇人民政府对公益性建设日常安全监管存在缺失，建议营仔镇人民政府向廉江市人民政府作深刻书面检查。

2.营仔镇犁头沙村民委员会。营仔镇犁头沙村民委员会对自建房网络巡查不到位，建议营仔镇犁头沙村民委员会向营仔镇人民政府作深刻书面检查。

六、事故主要教训

（一）主要负责人法定职责落实不到位，安全管控体系缺失

叶*红作为本项目安全生产第一责任人，未依法履行生产经营单位主要负责人安全生产法定职责：未按规定建立健全安全生产责任制，未组织制定并实施安全生产规章制度及操作规程，未组织制定并实施安全生产教育和培训计划，未保障本单位安全生产投入有效落实，未建立并执行安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未有效督促、检查本单位安全生产工作，未能及时排查消除生产安全事故隐患。在本次事故中，叶*红未履行上述法定核心职责，项目安全管理体系存在严重缺失，现场安全管理处于失管失察状态，最终导致事故发生。

（二）安全强制性标准执行不严，施工现场安全防护缺失

叶*红未严格落实建筑施工领域安全生产强制性标准，对脚手架搭设、高处作业等关键环节未按国家现行安全技术规范实施管理。坠落高度基准面2米及以上高处作业未按规定规范设置临边防护栏杆等有效防坠落设施，施工现场安全防护体系不完善、不到位，违规在无可靠安全防护条件下组织施工作业，存在明显安全隐患。

（三）劳动防护管理缺失，个人防护措施流于形式

叶*红未严格落实相关标准规范，未按规定为现场作业人员配备符合标准的安全帽、安全带等防护用品，未教育督促作业人员正确佩戴使用，未有效制止无防护上岗、违章冒险作业等行为，现场防护管理松散，安全防护用品落实不到位。

七、事故整改和防范措施

（一）切实增强安全发展理念和安全红线意识。各镇街要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述，时刻绷紧安全生产这根弦，始终保持清醒头脑，以对事业负责、对人民负责的态度，坚决落实国家、省、市关于安全生产工作的决策部署，做到铁腕部署、铁面检查，以铁的作风把安全生产工作抓严、抓细、抓实，立刻组织相关部门和人员对辖区自建房认真核查，对所有违法违规建筑严格按照规章制度处理，严禁出现对待安全生产工作简单应付、日常安全监管工作相互推诿、回避矛盾、安全排查整治不认真、走过场、对违法违规行为查处不力等问题，把“生命至上、安全第一”的理念贯穿到生产经营管理和各项社会活动的全过程，从根本上提高科学发展、安全发展水平，坚决防范和遏制生产安全事故发生，切实维护人民群众生命财产安全。

（二）全面落实安全生产主体责任，健全安全管理体系。施工承包方必须严格履行《中华人民共和国安全生产法》规定的生产经营单位主要负责人职责，建立健全安全生产责任制度、安全教育培训制度、安全技术交底制度、隐患排查治理制度、各工种安全操作规程；足额保障安全生产专项资金投入，专款专用用于安全防护设施、劳动防护用品、安全培训教育；建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，实现风险源头管控、隐患闭环治理。

（三）健全长效监管体系，彻底消除监管盲区。营仔镇人民政府须严格履行属地安全生产监管主体责任，将辖区内农村祖祠、文化礼堂、村集体办公用房等所有乡村公共设施和公益事业建设项目，参照农村自建房全链条闭环监管机制，全面纳入规划、建设、安全生产常态化监管范围；严格落实乡村建设规划许可，明确镇、村两级的监管责任分工，建立闭环管控的网格化监管体系，坚决杜绝“重住宅、轻公建”的监管盲区，实现辖区内乡村建设项目监管全覆盖、无死角。

（四）立行立改，实现涉事项目隐患闭环清零。营仔镇人民政府对涉事祖祠建设项目落实全面停工管控要求，对施工现场实施全封闭管理，严禁任何单位和个人擅自复工、违规进场作业；全面拆除现场不合格门式钢管脚手架，对临边无防护、施工机具不合格等所有安全隐患，实施拉网式排查、清单化整改、闭环式销号；所有隐患整改完成后，须经核查验收合格，方可依法依规办理复工手续。

（五）深化乡村建设安全生产警示教育。属地政府、行业部门针对农村建设工程高处坠落、脚手架坍塌、物体打击等典型事故，常态化开展进村入户警示教育，通过村民大会、案例宣讲、短视频、宣传栏、村广播等多种形式，普及乡村建设安全生产法律法规和安全知识，重点提升业主方、承包方、作业人员的安全意识、风险防范能力和应急处置水平，从思想根源上杜绝违章冒险作业。

（六）全面推广农村建设工程安全生产相关保险投保工作，筑牢风险兜底防线。各镇（街道）、市住房和城乡建设局要严格落实《廉江市农村住房建设质量安全管理办法》第十五条第二款“鼓励建房村民与施工方签订施工安全责任书，鼓励为施工作业人员投保安全生产责任险、建筑意外伤害保险等相关险种”的规定，将农村祖祠、文化礼堂、村集体办公用房等乡村公共设施和公益事业建设工程，与农村自建房一并纳入保险推广覆盖范围，切实压实属地管理与行业监管责任。建筑施工行业存在高处作业、机械操作等多个高风险作业环节，安全事故发生概率高。为施工作业人员投保建筑意外伤害保险、安全生产责任险，既是保障一线作业人员人身权益、化解意外伤害经济风险的重要举措，也是转移建设方、施工方生产经营风险、防范法律纠纷的有效手段，对健全农村建设工程安全生产风险防控体系、保障项目平稳推进具有重要意义。

各镇（街道）要落实属地推广主体责任，在辖区农村建设项目开工报备环节，同步做好保险政策宣传告知，督促引导建设方、施工方为现场所有作业人员足额投保；市住房和城乡建设局要做好政策统筹、业务指导与监督检查，联合保险机构优化适配农村小型建设场景的保险产品，畅通投保渠道，全力推动农村建设工程保险应保尽保、全面覆盖。