廉江石城官埇村委会官埇四队“6·5”一般

高处坠落事故调查报告

调查报告编制单位：廉江石城官埇村委会官埇四队“6·5”一般高处坠落事故调查组

调查报告编制时间：2026年4月3日

目 录

廉江石城官埇村委会官埇四队“6·5”一般

高处坠落事故调查报告

2024年6月5日14时许，在廉江市石城镇官埇村委会官埇四队梁*伟自建楼房建筑施工现场，发生一起施工人员梁*国抬水泥在二楼阳台楼房外墙双排竹脚手架处，脚踏竹竿断开导致梁*国坠落地面的事故，造成一人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，6月19日，市政府依法成立由市应急管理局局长任组长，石城镇政府、市公安局、市应急管理局、市住房和城乡建设局、市卫生健康局、市总工会有关负责同志参加的廉江石城官埇村委会官埇四队“6·5”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组聘请了安全生产管理方面的专家参与事故调查工作。市纪委监委采用听会形式参与调查，对有关地方党委、政府和相关公职人员涉嫌违纪违法问题开展调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调阅资料、人员问询、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故主要教训，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，廉江石城官埇村委会官埇四队“6·5”一般高处坠落事故是一起因工人作业中不正确佩戴安全劳保用品，导致工人不慎坠落死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）涉事自建房情况

涉事房屋位于廉江市石城镇官埇村委会官埇四队23号，屋主为梁*伟，其妻子为罗*兰。涉事房屋位于廉江市石城镇官埇村委会官埇四队23号。该房屋为三层楼房，主体于2015年建成。第一层建筑面积150㎡（11.45m×13.10m），层高4m。2024年4月，梁*伟开始对房屋进行装修，外墙搭建竹脚手架。装修所有费用均由罗*兰支付，事发前已支付19400元。装修前，梁*伟未按规定向镇政府报建，亦未购买建筑意外伤害保险。

（二）事故房屋装修作业情况

2024年5月份，屋主梁*伟开始对位于廉江市石城镇官埇村委会官埇四队23号自建房进行外墙装修。同时，屋主梁*伟与梁*国达成口头约定：梁*伟以52元/平方米工钱将外墙装修工程交给梁*国完成，工人由梁*国自行安排。

双方达成作业承接意向后，未签订施工合同。在达成约定之后，梁*国便开始带4名工人到梁*伟的自建房进行外墙装修作业。

梁*伟外墙装修的工钱是其妻子罗*兰通过微信分多次支付给梁*国，由梁*国再支付给工人，目前已支付15000元给梁*国。梁*国作为该装修工程的承建方，他及所带领工人均未按照《廉江市农村住房建设质量安全管理办法》要求取得乡村建筑工匠的培训合格证书。

（三）事故房屋竹脚手架搭建情况

2024年4月，梁*伟让梁*海对位于廉江市石城镇官埇村委会官埇四队23号自建房搭建竹脚手架。同时，屋主梁*伟与梁*海达成口头约定：梁*海以5元/平方米的工钱（包搭建、包拆、包竹竿）在梁*伟的外墙搭建竹脚手架，工人由梁*海自行安排。双方达成作业承接意向后，未签订施工合同。达成约定后，梁*海带领3名工人，共4人，花两天半时间将梁*伟自建房的外墙竹脚手架搭建完毕。梁*伟外墙搭建竹脚手架的工钱是其妻子罗*兰通过微信支付给梁*海的，事发前已支付4400元给梁*海，梁*海再支付给工人，每名工人工钱是2.4元/平方米。

根据事故现场调查，事故房屋竹脚手架搭建选材不符合要求。梁*海在事故房屋外墙竹脚手架的采购搭设选料、取材方面全用水竹，而且这些水竹都是二次使用的旧竹，旧竹竿直径严重偏小、枯脆，强度和韧性差，受力容易折断。旧竹作为立杆、纵向及横向水平杆时，直径约为50～60mm，不符合《JGJ 254-2011建筑施工竹脚手架安全技术规范》4.1.1和4.1.2[1]要求。梁*海未在全国工程质量安全监管信息平台公共服务门户——特种作业操作资格证书信息中查询其相关信息，涉嫌未取得建筑施工特种作业人员操作资格证书^[2]就从事脚手架搭设工作。

（四）事故发生单位安全管理情况

1.屋主梁*伟未按照《农村自建房报建施工安全监管指引》的要求向有关部门申请报建报备，委托无相关资质的装修工人施工作业，也未按要求购买施工意外伤害保险，违反了《廉江市农村住房建设质量安全管理办法》第十二条和第十五条^[3]的规定。

2.施工承建方（组织者）梁*国，在外墙竹脚手架作业面进行水泥搬运时，处于高处临边作业状态，但未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第3.0.5^[4]条的要求，正确佩戴和使用安全绳（安全带）等高处作业防护用品。作业过程中，其不慎踩断竹脚手架上的竹竿，从高处坠落，当场身亡。屋主梁*伟对梁*国的不安全施工行为未进行监管。

3.梁*海搭建竹脚手架所用竹子的材质不符合《JGJ 254-2011建筑施工竹脚手架安全技术规范》的要求，屋主梁*伟和承建方（组织者）梁*国对不符合安全要求的竹脚手架未能及时发现并消除安全隐患。

4.梁*国及其工人均为农村个体劳动者，并不属于企业范畴。他们不具备企业所具备的诸如企业概况、成立时间、营业执照性质等相关信息，既没有法定代表人，也不存在实际控制人。鉴于其作为农村个体劳动者的特性，他们的工作模式是有活便接，没活就从事其他活动。而且人员构成并不固定，往往是根据具体工作需求临时召集人员组成工作组合，因此不存在关于从业人员数量以及内设机构等方面的简要情况。

（五）事故相关人员基本情况

1.事故死者基本情况

梁*国，男，汉族，55岁，户籍所在地：吉水镇梁屋地村**号，是承包梁*伟楼房装修工程的承建方（组织者）。

2.事故相关人员基本情况

（1）梁*伟，男，汉族，49岁，户籍所在地：广东省廉江市石城镇官埇村委会官埇四队**号1*1房，是事故楼房屋主。

（2）罗*兰，女，汉族，45岁，户籍所在地：广东省廉江市石城镇官埇村委会官埇四队**号1*1房，是事故楼房屋主梁*伟的妻子。

（3）梁*养，男，汉族，53岁，户籍所在地：广东省廉江市石城镇新村仔村七队**号，平时在家务农，有时帮人建房铺地板砖，从事建筑行业20余年，是梁*国叫来的装修人员之一。

（4）梁*海，男，汉族，45岁，户籍所在地：广东省廉江市石城镇官埇村委会新村仔村八队**号，平时在家务农，2005年开始从事建房屋搭建竹脚手架工作，是承包梁*伟楼房外墙搭建竹脚手架的包工头。

（5）梁*生，男，汉族，54岁，住址：广东省廉江市石城镇科名垌村一队**号；工作单位：廉江市石城镇官埇村委会，职务：村党支部书记、村委会主任。

（六）事故发生经过

2024年6月5日7时许，梁*国电话联系梁*养，一同前往梁*伟家继续从事外墙装修作业。上午完工后，梁*国与梁*养用餐并休息。14时许，梁*国在二楼大厅搬起一包水泥，经二楼阳台行至外墙搭建的竹脚手架处，站立于竹竿上（高度约4米），准备将水泥抛至地面。经查，该竹脚手架所用竹材均为二次及多次重复使用的旧竹，竹竿严重腐朽、破损，强度与韧性较差，受力时易折断。梁*国脚下的竹竿突然断裂，其连同水泥包一同坠落至一楼地面。此时，正在喝水的梁*养听到屋外传来“轰”的一声响，立即走到一楼门口查看，发现梁*国仰躺于地面，未佩戴安全帽，亦未系安全绳，身旁有一包水泥。梁*养随即呼叫梁*国，但梁*国毫无反应，仅存呼吸。罗*兰听到梁*养呼叫后从二楼下来，于14时8分拨打了120急救电话。

（七）事故现场情况

事故发生在梁*伟自建房大门口竹脚手架下，梁*国仰卧在地，没有佩戴劳动防护用品，呼之不应，有呼吸。

（八）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，造成直接经济损失1311467元^[5]，本费用是生产事故统计需要。最终赔偿费用是14万元，由梁*伟赔偿6万元，梁*海赔偿8万元。6月14日，梁*国遗体火化，赔偿已结束。

二、事故应急处置及评估情况

（一）政府职能部门应急处置情况

6月5日18时28分，石城镇政府接到公安部门关于该事故的通报后，迅速组织镇应急办、镇规划办、石城派出所、官埇村委会等单位到场进行处置，维持现场秩序；镇综治办、石城司法所安抚家属。根据市公安局刑警法医现场鉴定，确定梁*国坠亡属于意外事故，排除他杀可能，死者梁*国家属无异议。6月13日，在石城镇综治办分管领导和工作人员的调解下，梁*海、梁*伟和死者家属在镇政府综治办签订调解协议书。

（二）医疗机构救治处置情况

2024年6月5日14时08分，市人民医院120指挥中心接警，石城镇官埇发生高空坠落事故，伤1人。接警后，120指挥中心指派医护人员于14时26分到达事故现场（石城镇官埇村委会），见梁*国仰卧在地，意识丧失，呼之不应，呼吸急促，大汗淋漓。14时39分，梁*国被运回到市人民医院急诊科，廉江市人民医院立即联系相关科室会诊协助抢救。15时32分，梁*国被送到创伤外科进一步抢救治疗。2024年6月5日22时45分，梁*国突发心跳骤停，经医生积极抢救至23时20分，仍未恢复自主心率，心电图提示心脏停搏，抢救无效后，医生宣布梁*国死亡。

（三）事故信息报送

事故发生后，石城镇迅速组织人员到现场核查事故。6月6日上午，镇政府将事故信息分别报送廉江市委、市政府总值班室和廉江市应急管理局值班室。市应急管理局随后将该起事故通过国家应急指挥综合业务系统上报湛江市应急管理局。

（四）善后处理情况

事故发生后，石城镇成立善后安抚工作领导小组，加强对善后安抚工作的组织领导，并制定善后安抚工作方案，明确各成员单位责任，确保善后安抚工作有序进行。镇公共服务办组织及时转移死者遗体，镇综治办、镇司法所及石城派出所组织协调赔偿工作。6月6日上午，镇分管综治领导牵头组织镇综治办、司法所及石城派出所工作人员与梁*伟、梁*海、死者家属在镇综治办公室进行协商赔偿。镇政府通过开展双方思想工作、积极调解协商，6月13日13时达成了调解协议：梁*伟、梁*海一次性赔偿梁*国家属医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等费用共计14万元（其中屋主梁*伟赔偿6万元，梁*海赔偿8万元）。6月14日，死者家属到市殡仪馆将死者遗体进行火化。

（五）事故应急处置评估

事故发生后，石城镇政府、公安、医院、村委会等单位接到报告后，调度救援力量抢救，并上报事故信息。市人民医院接报后及时调度救护车赶到事故现场。本次事故应急处置工作中各部门协调联动，密切配合，工作开展安全有序，现场救援合理，信息报送准确。本次事故善后工作有序，无发生次生灾害，无衍生事故发生。

三、事故原因

事故调查组通过深入调查和专家论证作出以下事故原因分析：

事故形成的直接原因

1.梁*国安全意识淡薄，在二楼阳台外墙竹脚手架高处临边^[6]吊搬运水泥时，未按规定正确佩戴安全防护用品，违反《建筑施工作业高处作业安全技术规范》^[7]和《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[8]要求，不慎坠落到一楼，是导致事故发生的直接原因。

2.梁*海，作为事故自建房竹脚手架搭建承包人兼工人，未取得建筑架子工操作资格证书从事脚手架搭设工作，施工前未制定施工方案，所用竹子材质不符合《JGJ 254-2011 建筑施工竹脚手架安全技术规范》的要求，致使搭建的竹脚手架不符合安全规范，是导致事故发生的直接原因。

四、事故中发现的问题

（一）施工人员缺乏建筑安全教育培训，缺乏施工安全意识，作业时嫌安全帽干活不方便而拒绝佩戴，对安全防护措施和安全生产不重视。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条^[9]的规定。

（二）屋主方安全监督意识薄弱，安全责任落实不到位。屋主经常不在家，其妻子对装修工人存在的违规施工行为未能及时发现并制止，对施工现场的安全隐患排查不力，未尽到必要的安全监督义务。

（三）石城镇官埇村委会对辖区村民关于农村自建房建设工程报建施工流程宣传不到位，村民不熟悉自建房新建、重建、改扩建等建设工程的报建报批流程。

（四）屋主梁*伟的装修工程没有按照《廉江市农村住房建设质量安全管理办法》第十五条第一款^[10]的要求，委托具有相应资质的建筑施工企业或者取得培训合格证书的乡村建筑工匠，致使施工承建方（组织者）及施工工人不具备建筑施工安全、劳动保护、政策法规等相关专业知识，梁*国缺乏安全意识、存在侥幸心理，高处临边作业时未按要求佩戴劳动防护用品。  

五、监管部门和属地镇街的履职情况

（一）监管单位情况

廉江市住房和城乡建设局起草《廉江市农村住房建设质量安全管理办法》报市政府审批并出台实施，制作《廉江市农村自建房施工安全监管指引》到各镇街，用简单明了、针对性强的指引加大自建房施工安全的指导力度。根据《廉江市农村住房建设质量安全管理办法》，2024年多次组织各镇街开展农村自建房安全检查，抽查在建自建房，责令属地跟踪落实隐患整改。截至6月下旬全市排查出在建自建房2628栋，共检查2366栋，发出书面整改通知745栋，已整改354栋，超过一个月未整改问题80个。同时组织相关部门对各镇街农村自建房安全工作进行督查，在各镇街开展“乡村建设工匠”培训，截至目前共培训了963人次，其中801人培训考核合格取得了职业技能证书。联合市应急局、融媒体中心制作了《农村自建房施工安全警示教育》视频，用最近发生的血淋淋的真实案例进行警示。

（二）地方党委、政府监管情况

1.石城镇人民政府，依据《廉江市人民政府关于印发廉江市农村宅基地和住宅建设管理暂行办法的通知》（廉府规〔2023〕1号）第四十五条规定，镇级人民政府应当对本行政区域内农村宅基地和住宅建设活动进行监督检查，建立健全动态巡查制度，应及时发现、处置农村村民未报批擅自施工的行为。石城镇人民政府相关部门在开展日常自建房监督检查过程中未发现事故单位（梁*伟自建房）存在私自装修情况。石城镇人民政府在农村自建房安全工作中履行监管责任不力、查处不力，主体责任落实不到位。

2.石城镇官埇村委会，根据《廉江市人民政府关于印发廉江市农村宅基地和住宅建设管理暂行办法的通知》（廉府规〔2023〕1号）有关规定，村民委员会应当引导村民依法实施用地建设住宅活动，及时发现和劝阻违法建设行为，并向乡镇人民政府报告；村民委员会应当依照相关规定组织开展农村宅基地违法违规行为巡查，及时发现、制止、报告农村宅基地违法行为。石城镇官埇村委会对村民提交的自建房资料进行了核实，对辖区内自建房进行网格化管理，由网格员开展自建房巡查排查。石城镇官埇村委会村委干部梁车成（官埇四队的管片干部）在2024年5月20日左右开展自建房日常巡查排查过程中，发现该事故单位（梁*伟自建房）存在施工装修行为，但并未向村委会及镇政府上报该自建房的施工情况。石城镇官埇村委会在自建房安全管理工作中，履行监管责任不力，村委会干部对自建房的安全排查不彻底不到位，工作不细不实，安全意识薄弱。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）相关人员处置情况

1.梁*国作为承建方（组织者）兼施工人员，违规负重踩踏脚手架作业，违规高处作业，未按规定正确佩戴安全防护用品，不注意安全施工，对本次事故负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予处罚。

2.梁*海系涉事自建房竹脚手架搭设项目承包方及现场作业人员，其在未取得建筑架子工特种作业操作资格证书的情况下，违规从事竹脚手架搭设施工作业；施工所选用搭设竹材材质、规格均不符合《JGJ 254-2011建筑施工竹脚手架安全技术规范》相关标准要求，致使搭设完成的竹脚手架整体结构稳定性、安全防护性能均不达标，存在严重安全隐患，是引发本次事故的直接原因之一，对事故发生负有直接作业责任。建议由市住房和城乡建设局依据建筑施工安全生产相关法律法规及行业规范，对其依法依规作出处置。

3.屋主梁*伟在其自建房外墙装修施工过程中，未按规定向相关部门办理申报登记手续，且未委托具备相应资质的建筑施工企业或经培训合格的乡村建筑工匠实施作业，施工现场安全生产条件不达标，对该起事故负有责任。建议由市住房和城乡建设局督促指导石城镇人民政府依据相关规定对其作出处理。

（二）对地方党委、政府处理情况

1.石城镇政府在农村自建房安全工作中履行监管责任不力、查处不力，主体责任落实不到位，建议石城镇政府向市委、市政府作出深刻书面检讨。

2.石城镇官埇村委会在自建房安全管理工作中，履行监管责任不力，村委会干部对自建房的安全排查不彻底、不到位，工作不细不实，安全意识薄弱，建议石城镇官埇村委会向石城镇人民政府作出深刻书面检讨。

（三）其他处理建议

　　梁*成，作为石城镇官埇村委会干部、官埇四队包片责任人，其在发现梁*伟自建房开展施工作业后，未按要求向村委会及镇政府上报相关情况，履职尽责不到位。建议责令其向石城镇政府作出深刻书面检讨。

七、事故主要教训

（一）缺乏安全意识。由于农村建房资金不足、农村建筑资源匮乏和对安全生产不重视，屋主建设工程为了降低建设成本，往往委托无建筑资质的施工队或未经培训的个体工匠负责房屋建设，也没将农村住房新建、改建、扩建工程按要求向属地政府相关部门报建报备。屋主认为事故责任都在承建方，对施工过程中存在的安全隐患不加以制止，没有履行屋主的安全管理责任，反映出农村自建房屋主缺乏安全意识。

（二）建房用工随意性较大。农村建房大部分都属于高处、高危作业范畴，这就要求作业人员具有相应资质，而且在施工过程中必须正确佩戴安全带、安全帽等安全劳保用品方可开展建房作业。但农村自建房受限于建房面积、楼层、资金等，难以聘请有资质的专业施工队进行施工，而无资质民工价位低廉，其体量小、流动性广，多种因素共同为无资质民工提供了生存的空间，造成无资质民工屡禁不绝。这些民工没有经过正规培训教育，无施工资质、无专业监理、无安全措施，施工设备简陋，安全意识淡薄，不具备安全风险辨识和规避能力，对施工安全抱着侥幸心理，不是依靠采取的安全防范措施进行施工，在施工过程中易造成安全事故。

（三）农村自建房建设管理存在制度不完善的问题。为加强农村自建房建设管理，市政府和市住房和城乡建设局分别出台了《廉江市农村住房建设质量安全管理办法》《廉江市农村自建房施工安全监管指引》等文件，为规范管理、减少施工安全事故发挥着积极的作用。但是文件只是明确施工要有资质、建设要取得镇政府的批准，注重于建设审批流程管理，对于建设工程的监管责任主体、房屋规划的安全性、施工队的资质、技术水平、安全设施是否齐备、施工过程中的操作等都缺乏相应的监管措施，需进一步加以规范细化。

八、事故整改和防范措施

为深刻汲取事故教训，引以为戒、举一反三，切实加强农村自建房安全管理，坚决防范和遏制类似事故再次发生，按照“三管三必须”原则，特提出如下事故防范措施建议：

（一）切实增强安全发展理念和安全红线意识。石城镇政府要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述，时刻绷紧安全生产这根弦，始终保持清醒头脑，以对事业负责、对人民负责的态度，坚决落实国家、省、市关于安全生产工作的决策部署，做到铁心部署、铁面检查，以铁的作风把安全生产工作抓严、抓细、抓实。立刻组织相关部门和人员对辖区自建房认真核查，所有违法违规建设工程严格按照规章制度处理，严禁出现对待安全生产工作简单应付、日常安全监管工作中相互推诿、回避矛盾、安全排查整治不认真、走过场、对违法违规行为查处不力等重大问题，把“生命至上、安全第一”的理念贯穿到生产经营管理和各项社会活动的全过程，从根本上提高科学发展、安全发展水平，坚决防范遏制生产安全事故发生，切实维护人民群众生命财产安全。对农村工匠未取得《村镇建筑工匠资格证书》，违规承揽村镇建设工程情况，必须严格查处。

（二）加强自建房监督管理和备案管理。市住建部门一是要组织人员排查辖区类似自建房建设情况，严格落实相关文件要求，检查其是否符合有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件，不符合的应立刻制止，防止发生事故。针对施工方面，要求其制订严格规范的施工方案，要落实所有安全技术措施和人身防护用品；施工人员要积极参加相关部门组织的安全生产知识和技术培训；在施工过程中，要注意自身的安全防范，严格遵循操作规范，确保房屋建设过程的安全性。二是规范审查，强化备案管理。市住房和城乡建设局要指导和督促各镇街严格落实住宅装饰装修申报登记制度，将业主或住宅使用人装饰装修前的申报登记和签订装饰装修管理服务协议工作同步进行，进一步强化住宅装饰装修备案管理。

（三）加大力度推进农村工匠培训和打击违法违章装饰装修行为。各镇政府（街道办）和住建部门要充分发挥乡村建设工匠队伍培训的指导作用，提升农房质量安全水平，更好地服务农房和村庄建设；建立工匠职业体系、职业标准体系、培训考核评估体系，规范工匠技能培训和队伍培育管理，提升工匠技能水平和综合素质，完善工匠技能培训和队伍培育管理工作机制，充分利用职业院校和社会培训机构建立工匠培训基地和网络培训平台，建立工匠培训基地。各镇街要对无证照无资质装饰装修企业、个人等经营行为加大巡查管理力度，及时发现、制止和查处违法违章装饰装修行为，规范我市的装饰装修市场。

（四）加大宣传，增强安全意识。各镇街和市住房城乡建设局应采取多种宣传形式，普及有关住宅装饰装修的法律法规、规章，引导有资质的装饰装修企业依法开展装饰装修活动，增强群众、装饰装修企业和施工人员的安全意识，确保安全施工。

（五）加大力度推进农村自建房建筑意外伤害保险的购买。各镇政府（街道办）和住建部门要按照《廉江市农村住房建设质量安全管理办法》第十五条第二款，鼓励建房村民与施工方签订施工安全责任书，鼓励为施工作业人员投保安全生产责任险、建筑意外伤害保险等相关险种。建筑施工行业因其特殊性，存在多种潜在风险，如高处作业、机械操作等，这些都增加了工人受伤的可能性。因此，为工人购买意外伤害险是非常必要的。这种保险不仅为工人提供了保障，以应对可能发生的意外伤害，同时也为雇主和施工方提供了法律诉讼风险的保障。建筑施工意外伤害险的购买对于保护工人和企业的利益至关重要，是确保建筑施工项目顺利进行和保障工人健康与安全的重要措施。