廉江高新区爱科电器厂“10·28”一般高处坠落事故调查报告
编制单位:廉江高新区爱科电器厂“10·28”一般高处坠落事故调查组
编制时间:2025年1月11日
目 录
一、事故基本情况 2
(四)事故信息报送 12
(五)善后处理情况 12
(六)事故应急处置评估 13
三、事故原因 13
(一)事故直接原因 14
(二)事故间接原因 14
四、企业存在的问题 15
(一)相关人员处置情况 17
七、事故主要教训 19
八、事故整改和防范措施 20
廉江高新区爱科电器厂“10·28”一般高处坠落事故调查报告
2024年10月28日16时45分许,在廉江高新区爱科电器厂生产区内,一名工人拉货物后退进入二楼货梯入口,不慎踩空失足坠落至一楼货梯井底导致受伤送廉江市人民医院抢救,经抢救无效死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关规定,11月6日,市政府依法成立由市应急管理局局长任组长,市公安局、市应急管理局、市卫生健康局、市科工贸和信息化局、市市场监督管理局、市总工会有关负责同志参加的廉江高新区爱科电器厂“10·28”一般高处坠落事故调查组(以下简称“事故调查组”)。事故调查组聘请了安全生产管理方面的专家参与事故调查工作。市纪委监委采用听会形式参与调查,对有关地方党委、政府和相关公职人员涉嫌违纪违法问题开展调查。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调阅资料、人员问询、调查取证、检测鉴定和专家论证,查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,总结了事故主要教训,提出了事故防范措施建议。
经调查认定,廉江高新区爱科电器厂“10·28”一般高处坠落事故是一起因员工不注意安全造成高处坠落的一般生产安全责任事故。
1.廉江市石岭爱科电器厂情况(以下简称:爱科电器厂)
廉江市石岭爱科电器厂,统一社会信用代码:92440881MADX******,经营者:崔*亮,类型:个体工商户,组成形式:个人经营,注册日期:2024年9月9日,经营场所:廉江市石岭镇沙塘区A-04-11-01地皮***房,爱科电器厂实际生产经营的位置是在廉江市石岭镇沙塘工业区地块四之二*幢(该地址是廉江市东科电器有限公司的一证多址之一,爱科电器厂借用其地址经营),经营范围:一般项目:家用电器制造;家用电器销售;家用电器研发;电子产品销售;家用电器零配件销售;金属制日用品制造;互联网销售(除销售需要许可的商品),技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广,货物进出口,技术进出口。爱科电器厂位置在廉江市石岭镇,但属于湛江廉江高新技术产业开发区管委会沙塘片区管辖范围,归属湛江廉江高新技术产业开发区管委会管理,公司主要负责人是崔*亮。2024年6月30日廉江市石岭爱科电器厂法人崔*亮与廉江市**不锈钢制品有限公司签订厂房租赁合同,该合同第一年是不收租金,条件要求爱科电器厂满足4条:1.自行安装电梯(租期满,电梯归甲方所有);2.用隔板隔好电梯位置;3.水电安装;4.其他具体事项另议。租赁建筑面积是1524.6平方米。
(1)爱科电器厂一楼情况
事发货梯的一楼入口处,由板材分隔出通道,与一楼房东的制罐生产区域分隔,廉江市石岭爱科电器厂的物料和产品可通过一楼货梯上到二、三楼的仓库和安装生产线,货梯的电源控制箱设置在一楼,二楼和三楼设置了控制按钮。廖*昌是从二楼坠落到一楼的货梯井内底部,坠落高度约6.8米。
(2)爱科电器厂二楼情况及安全隐患
爱科电器厂二楼是仓库,存放组装用的各种物料,二楼货梯的门与一楼的类似,都安装了联锁装置开关,正常情况下,只要打开门,装置就锁死货梯不能移动。二楼仓库的物料堆放处存在安全隐患:一是消防箱前堆放杂物,堵塞通道,消防箱内无消防器材,货物堆放靠墙,未预留消防通道,灭火器的数量不足,西面的消防门锁死、通道被堵死,未设置消防应急照明和疏散指示灯。二是全厂的总配电箱设置在二楼,利用消火栓箱改装,箱损坏,箱体未接地保护,所有出线均未接地线,未套管保护和固定,改装箱使用了可燃材料作底板。
(3)爱科电器厂三楼情况及安全隐患
爱科电器厂三楼是厂房的顶层,在三楼南、北墙安装了2条装配线。安全隐患:一是装配线与墙之间的疏散通道被杂物堵塞,西边的防火门被杂物堵塞、上锁,消防箱被杂物堵塞,灭火器配置数量不足。二是插座未接地线;安装线金属构架未接地保护;金属外壳的风扇未接地保护,电源电缆未套管保护;开关箱配电箱未设置安全警示标志等。
2.事故货梯的情况
(1)事故中的货梯,运行区间为一楼至三楼,其总提升高度约为8米,采用液压作为提升动力。该液压系统设置在一楼的货梯井内,货梯井内的标高约为-1.4米。从二楼的火梯入口到货梯井,垂直高度约为5.4米。此货梯由爱科电器厂聘请的一名电焊工建造的,未能提供符合相关技术规范说明的出厂合格证明,建造该货梯的费用为3万元,事发后,经多方努力联系,始终未能找到此人。廉江市市场监督管理局与广东省特检院湛江检测院针对这起事故中的货梯展开了详细勘察,通过对照《特种设备目录》以及《电梯制造与安装安全规范第1部分:乘客电梯与载货电梯》(GB7588.1 - 2020)等资料,最终判定该事故货梯不属于特种设备范畴。
(2)货梯正常运行原理
事故货梯设有安全联锁装置,正常情况下,当有人开启货梯门时,安全联锁装置触发会立即弹开,此时货梯将自动进入锁定状态,无论是身处任何楼层的人员,还是借助任何控制手段,都无法启动货梯。而当货梯门关闭后,安全联锁装置便会重新闭合,货梯随即恢复可操控状态,能够实现上下楼的正常升降运行。
(3)货梯存在的问题
①货梯附近位置,未设置任何的安全警示标志,如警告货梯禁止载人,载重量、禁止绑货梯门联锁开关等;
②货梯操作开关附近,未设置货梯操作规程;
③爱科电器厂工人在使用货梯过程中多次出现违反安全操作的现象。部分工人为图省事,不愿手动开关货梯铁门,竟使用电线等绳索将货梯门的安全联锁开关装置绑住,导致货梯即使是开门情况下,货梯也一直处于可控制的状态。事故当天,货梯安全联锁装置被绑住后,廖*昌背对货梯,正拉着手推叉车准备进入货梯,其以为货梯轿厢停靠在二楼,可实际上货梯已升至三楼,最终廖*昌不慎跌落到货梯井下。
(二)事故单位安全管理情况
1.爱科电器厂未采取措施消除事故隐患。经事故调查,爱科电器厂事故货梯的联锁装置被违规绑定的现象已非首次出现,而是多次重复发生。然而,爱科电器厂既未深入追查究竟是哪位工人实施了违规绑定行为,也未针对这一违规问题制定切实有效的治理措施,从根本上消除这一重大隐患。正是由于这种对隐患的忽视与不作为,导致事故发生,给公司带来了严重的损失与恶劣的影响。
2.爱科电器厂未能制定并执行本单位的安全生产教育与培训计划。调查显示,爱科电器厂在安全生产管理方面存在显著缺陷,缺少安全生产教育培训制度、安全生产教育和培训计划等相关资料。同时,公司未按照相关法律法规要求,为廖*昌提供系统的安全生产教育、培训及考核,且公司内部也无任何关于廖*昌安全生产教育培训及考核结果的记录。
3.爱科电器厂安全生产制度落实不到位。依据爱科电器厂所提供的《安全生产管理制度》第一章第一项内容,关于企业安全生产第一责任人的职责,其中第6条明确规定:检查并考核安全生产责任制落实情况。第三章第五项内容,严格按照国家《中华人民共和国安全生产法》,全体员工必须参加学习和接受教育。第四章安全生产档案管理制度第二项内容,对本企业各部门的安全生产有关材料(包括安全检查记录,事故隐患排查治理记录、安全生产会议记录各种安全生产工作汇报材料)的平时积累、收集、立卷、归档等工作。爱科电器厂均没有以上相关台账资料。
①崔*亮,男,汉族,35岁,户籍:山东省临沂市兰山区白沙埠镇***村***号,是廉江市石岭爱科电器厂的经营者(法定代表人),2024年7月租赁事故厂房,企业9月开始正常运营。
②贾*灯,男,汉族,47岁,户籍:山东省临沂市罗庄区工业街**号,2024年9月来到廉江市石岭爱科电器厂工作,年薪5万元,没有签劳动合同,企业没有为其购买社保,是崔*亮的姐夫。
③郑*清,女,汉族,39岁,住址:广东省廉江市石岭镇合江村*号,工作单位:廉江市石岭爱科电器厂,职务:文员。
④崔*森,男,汉族,41岁,住址:廉江市石岭镇**村,工作单位:廉江市东科电器有限公司,职务:东科电器厂管理人员(厂长),是崔*亮的大哥。
2024年10月28日16时45分许,廖*昌在廉江高新区爱科电器厂的第二层厂房使用手推叉车拉物料时,不慎失足坠落,经石岭镇中心医院救治后转廉江市人民医院治疗。于2024年10月29日20时01分,伤者廖*昌经救治无效死亡。
事发前,廖*昌在爱科电器厂的第二层厂房使用手推叉车拉物料,但是廖*昌是背向电梯的方式拉物料进入电梯口(当天爱科电器厂的电梯安全自锁装置被绑定,属于违反安全操作,导致电梯能够继续上下运行,而不是自锁在某一楼层),由于廖*昌背向拉货进入电梯时,该电梯已经升上第三层,廖*昌以为该电梯还停留在第二层,所以廖*昌不慎失足坠落一楼电梯井(电梯井距离一楼地面1.5米),脚下出血,意识清醒。
事故发生后,爱科电器厂工人贾*灯(第一个发现廖*昌坠落电梯)在一楼卸货完后要使用该电梯,当贾*灯来到电梯口时,听到廖*昌在电梯井呼喊,然后贾*灯询问廖*昌坠落电梯的原因和叫他先在电梯里不要移动,接着在一楼门口外面出货的爱科电器厂的文员郑*清也来到电梯口。郑*清在16时49分拨打120呼叫救援,并打电话告知崔*森和崔*亮(崔*亮事发前已回山东省,不在现场)。16时58分,石岭镇中心卫生院救护车到达现场,随后崔*森和现场工人把廖*昌从电梯井抬上地面,经石岭镇中心卫生院随车医生现场救治,送往石岭镇中心卫生院进行相关辅助检查,当天转移到廉江市人民医院进行治疗。
事故发生地址在廉江石岭爱科电器厂内二楼货梯入口处,该电器厂归属湛江廉江高新技术产业开发区管委会管理。




事故发生前,在事故厂房二楼,廖*昌背对货梯拉着手推叉车,向货梯走去,此时,货梯铁门是打开的,货梯的轿厢没有停在二楼,而是停在了三楼,廖*昌没有发现该情况,继续拉车倒退进入货梯入口,不慎踩空失足从二楼坠落到一楼的货梯井底下,导致重伤。
事故造成1人死亡,造成直接经济损失78.6万元,爱科电器厂已赔偿完毕,双方签订了《人民调解协议书》,赔偿工作已完成。
1.石岭镇中心卫生院救治情况
石岭镇中心卫生院于2024年10月28日16时50分,接廉江市“120急救指挥中心”指令,派石岭镇中心卫生院出车,于16时51分出车,16时58分到达高新区爱科电器厂现场,见患者站立事故地上。查体:神志清,意识清晰,对答切题,BP120/80mmHg,头颅正常,双侧瞳孔等圆等大,直径约2.5mm,对光反射灵敏,颈软,无抵抗,胸廓对称,无畸形,心率88次/分,律齐,双肺呼吸音清,未闻及啰音,腹软,轻压痛,无反跳痛, 腰部压痛,双足跟部可见约3cm大伤口。给予伤口包扎,建立静脉通道、给氧、心电监护,送石岭镇中心卫生院行相关辅助检查,随即转送廉江人民医院进一步治疗。
2.廉江市人民医院救治情况
2024年10月28日18时16分,由石岭镇中心卫生院将廖*昌转移到廉江市人民医院急诊科,来诊时查体:BP:80/40mmllg,P:113次/分,R:20次/分。神清,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,颈软,心律齐,各瓣膜听诊区无杂音。双肺呼吸音清,未闻干湿性罗音,头胸腹腰臀部、四肢等多处见挫伤痕,局部压痛,左足跟部见挫裂伤,流血,局部肿胀、淤血、压痛。综合各科医师会诊意见,收入创伤外科治疗。
2024年10月29日患者经超声检查,节段性室壁运动异常,二尖瓣关闭不全(轻度),尖瓣关闭不全(中度),肺动脉高压(轻度),左室收缩功能不全,舒张功能下降。患者急性心肌梗死伴多发创伤,病情危重,随时有生命危险,反复与家属沟通,家属表示理解,治疗上持续予血管活性药物维持血压,患者于2024年10月29日17时40分出现心跳骤停,心音消失,血压测不出,各大动脉未触及搏动,即予心肺复苏术、持续胸外心脏按压、反复静推肾上腺素及阿托品兴奋心脏、纠酸等积极抢救治疗,积极抢救至2024年10月29日20时01分患者始终未能恢复自主呼吸及心跳,心音消失,血压、血氧测不出,昏迷状,双侧瞳孔散大至边、固定,对光反射消失,各大动脉未触及搏动,心电图提示一等电位线,予宣布死亡,死于急性下壁心肌梗死。
事故调查组通过深入调查和专家论证作出以下事故原因分析:
1.廖*昌对作业场所潜藏的危险因素未予以足够重视。事发时,廖*昌察觉到货梯的安全联锁开关被违规捆绑,安全联锁开关的保护功能丧失,使其失去了应有的锁定功能,货梯能够在一楼至三楼间随意停靠。然而,廖*昌并未确认货梯轿厢是否已停靠在二楼,便贸然背对着货梯,拉着手推叉车径直进入货梯,最终导致了事故的发生。
2.爱科电器厂工人罔顾安全操作规定,违规将货梯安全联锁开关进行捆绑,使得该开关原本具备的保护功能完全失效。这一违规行为,误导廖*昌做出错误判断。爱科电器厂工人这种违反安全操作规定的举动,是本次事故的直接原因。
1.爱科电器厂在安全生产管理方面存在严重缺失,未对廖*昌进行任何相关的安全生产教育与培训,未能保证廖*昌具备必要的安全生产知识,对安全生产规章制度、安全操作规程、自身作业岗位的安全操作技能缺乏清晰的认知和足够的重视。
2.爱科电器厂未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,未按照安全风险分级采取相应管控措施。爱科电器厂既未从技术层面加以应对,也未实施有效的管理手段,致使该隐患未能及时被发现并消除。不仅如此,爱科电器厂在隐患排查治理工作方面,并未如实记录相关情况,同时也未通过员工大会、信息公示栏或其他宣传渠道,将该隐患及其排查治理情况向员工通报,以起到必要的警示作用。
(一)爱科电器厂主要负责人未能履行本单位安全生产工作职责。在事故发生后,主要负责人崔*亮未能按照《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第七项[1]规定,及时、如实报告安全生产事故。
(二)爱科电器厂虽任命贾*灯为安全生产管理人员,可事实上,贾*灯并未处理过任何安全管理相关事务。他依旧保持着普通工人的角色,每日专注于装卸生产物料的工作。由此可见,就爱科电器厂目前状况而言,虽设有安全生产管理人员这一岗位,却形同虚设,相关人员并未履行应尽的安全管理职责。
2.存在问题:行政管理不到位,造成安全生产源头管理缺失。湛江廉江高新技术开发区管委会园区办没有对企业进入园区进行有效管理,园区企业底数不清,工作职责不清,园区人员管理不到位(沙塘片区没有在职在编管理人员),企业设置管理混乱,廉江市威多福电器有限公司债权人在石岭沙塘工业园区威多福厂内擅自占用厂房、办公楼等,开设生产车间,擅自租赁,各生产企业相互挤占,各企业缺少安全生产、消防设施,相互之间安全管理缺失,存在较多安全隐患。
廉江市石岭爱科电器厂是一家家用电器制造、销售个体工商户,成立于2024年9月9日,注册地址为廉江市石岭镇沙塘区A-04-11-01地皮***房,实际经营地址在廉江市石岭镇沙塘工业区地块四之二*幢,该地址是廉江市东科电器有限公司(公司法人崔*福是崔*亮的二哥)经营地址之一,2024年6月30日廉江市石岭爱科电器厂法人崔*亮与廉江市**不锈钢制品有限公司签订厂房租赁合同,为了爱科电器厂生产的水壶有权能用东科电器厂的“万利达”商标生产,2024年7月份在廉江市东科电器厂营业执照经营地址上申请添加廉江市石岭镇沙塘工业区地块四之二*幢;廉江市市场监督管理局石岭管理所根据《湛江市人民政府关于印发湛江市经营主体住所(经营场所)登记管理规定的通知》的要求,2024年7月份在廉江市东科电器厂营业执照经营地址上添加廉江市石岭镇沙塘工业区地块四之二*幢,但未能及时核实实际经营情况,存在监督管理不到位。
1.廖*昌身为爱科电器厂的工人,安全生产意识薄弱,对作业现场潜在的危险因素缺乏充分认知,在未确保自身安全的前提下,贸然踏入存在安全隐患的区域,其行为对本次事故的发生负有责任。鉴于廖*昌在此次事故已死亡,建议不再对其追究相关责任。
2.爱科电器厂在安全生产管理方面存在严重失职,未依据相关要求构建安全风险分级管控制度,亦未针对不同级别的安全风险,精准施策采取相应的管控措施。安全管理的缺失,致使货梯安全联锁装置被违规捆绑,丧失保护功能这一事故隐患未能及时被察觉并消除。不仅如此,面对员工多次违规捆绑安全联锁装置的情况,爱科电器厂同样未采取切实有效的处理措施,其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一,二款[2];爱科电器厂对安全生产和安全教育的懈怠,未建立健全并实施安全生产教育、培训制度和未依法履行组织制定并有效实施本单位安全生产教育、培训计划的职责,致使员工廖*昌未能掌握本职工作所需的安全生产知识,提高安全生产技能,增强事故预防和应急处理能力,此行为违反《广东省安全生产条例》第十四条第二款第六项[3]。爱科电器厂对本次事故负有责任,建议廉江市应急管理局依法依规对其作出处理。
3.爱科电器厂主要负责人崔*亮未能切实履行本单位安全生产工作职责。具体表现为,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,在生产安全事故发生后,也未能及时、如实报告。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项和第七项[4],建议廉江市应急管理局依法依规对其作出处理。
1.湛江廉江高新技术产业开发区管委会。建议湛江廉江高新技术产业开发区管委会向廉江市委、市政府作出深刻书面检讨。
2.廉江市市场监督管理局石岭管理所。建议廉江市市场监督管理局对廉江市市场监督管理局石岭管理所进行通报批评。
(二)爱科电器厂在安全生产教育与培训方面存在严重缺失。公司未能构建起一套行之有效的教育培训体系,无法通过系统的培训提升员工安全素质,使其对作业过程中的危险因素具备足够的防范意识。安全培训缺乏规范性,既未对员工设立科学合理的考核机制,也未实施有效的约束措施,难以契合实际安全生产需求。公司对安全培训教育与安全生产之间紧密且重要的关系未予以足够重视,致使员工对生产过程中的异常状态反应迟钝,敏感度极低。
(三)在廉江市,相当一部分工业厂房正在使用类似本次事故中的由个人建造、未遵循相关技术规范要求的货梯,其潜在的安全隐患,时刻威胁着工业生产的安全运作。截至目前,在众多的职能部门中,竟没有任何一个部门将此类货梯纳入监管职责范畴,任由其在缺乏有效监管的环境下运行。
针对本次事故暴露出的问题,深刻吸取事故教训,引以为戒、举一反三,严格落实“四不放过”的原则,切实加强施工安全生产管理,促进我市工贸行业安全发展,提出以下整改措施:
(一)吸取事故教训,增强安全意识。爱科电器厂要认真落实安全生产主体责任,严格履行《中华人民共和国安全生产法》规定的主要负责人安全生产管理职责:建立健全并落实公司全员安全生产责任制,加强安全生产标准化建设;组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,采取技术、管理措施,及时消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并通过员工会议、信息公示栏、其他宣传途径等方式向从业人员通报。
(二)强化属地监管责任的落实。湛江廉江高新技术产业开发区管委会要深刻吸取事故教训,举一反三,根据廉江市安全生产治本攻坚三年行动实施方案(2024—2026年)和管委会安全生产年度检查计划,一是要结合网格化管理,进一步规范和压实网格化工作,明确职责分工,加强对网格化管理工作的督促指导,真正构建起责任明晰、机制健全、运行高效的网格化管理工作机制,夯实网格动态管理、闭环管理、常态管理。二是强化网格化监管力度。建立健全隐患排查整治的长效机制,管委会要及时发现新进企业并依法依规开展安全生产检查,对发现的事故隐患、安全生产违法行为和企业安全生产主体责任落实不到位的问题,要立即督促整改,敢于较真、碰硬,切实做到根治违规顽疾,消除安全隐患,倒逼企业落实安全生产主体责任。
[1]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第七项:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(七)及时、如实报告生产安全事故。
[2]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一、二款:生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度,按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中,重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
[3]《广东省安全生产条例》第十四条第二款第六项:生产经营单位应当制定安全生产操作规程,并建立健全和实施下列安全生产规章制度:安全生产教育、培训和持证上岗制度。
[4]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;第七项:及时、如实报告生产安全事故