廉江良垌象路村委下垌村中国水电四局环北部湾水资源配置工程项目部工地“7·18”一般物体打击事故调查报告

编制单位：廉江良垌象路村委下垌村中国水电四局环北部湾水资源配置工程项目部工地“7·18”一般物体打击事故调查组

编制时间：2024年11月26日

目录

廉江良垌象路村委下垌村中国水电四局环北部湾水资源配置工程项目部工地“7·18”一般物体打击事故调查报告

2024年7月18日18时左右，在中国水利水电第四工程局有限公司环北部湾广东水资源配置工程施工D1标鹤合段管线IV段工程（HH24 + 453 - HH30 + 436）工地（廉江市良垌镇象路村委下垌村），发生了一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失90万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，7月29日，市政府依法成立由市应急管理局局长任组长，市公安局、市应急管理局、市水务局、市卫生健康局、市住房和城乡建设局、市总工会有关负责同志参加的廉江良垌象路村委下垌村中国水电四局环北部湾水资源配置工程项目部工地“7·18”一般物体打击事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组聘请了安全生产管理方面的专家参与事故调查工作。市纪委监委采用听会形式参与调查，对有关地方党委、政府和相关公职人员涉嫌违纪违法问题开展调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调阅资料、人员问询、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故主要教训，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，廉江良垌象路村委下垌村中国水电四局环北部湾水资源配置工程项目部工地“7·18”一般物体打击事故是一起因隐患未整改，造成地基坍塌一人被碾压致死的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.江苏典润建设工程有限公司（以下简称：典润公司）

典润公司，统一社会信用代码：91320305MA23******(1/1)，注册资金：5000万元整，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：郭*（2024年10月23日法定代表人变更为张*群），公司成立日期：2020年12月8日，住所：徐州市丰县范楼镇长顺路***号。经营范围：许可项目；各类工程建设活动；建筑劳务分包，施工专业作业：道路货物运输（不含危险货物）一般项目：园林绿化工程施工；土石方工程施工，对外承包工程；金属门窗工程施工，建筑工程机械与设备租赁；礼品花卉销售；建筑材料销售；建筑装饰材料销售，装卸搬运；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目），该公司主要负责人是张*群，工地负责人陈*举。典润公司于2023年9月11日出具《授权委托书》，委托陈*举以典润公司名义就环北部湾广东水资源配置工程施工D1标鹤合段管线IV段（HH24+453-HH30+436）施工分包工程项目开展相关工作。陈*举全权处理合同履行过程中的一切事务。授权内容：1.合同履行至工程完工全过程（包括但不限于工程结算、现场施工管理、工程量签证）一切相关事宜。根据《授权委托书》内容结合《中华人民共和国安全生产法》第五条^[1]规定，陈*举是该工程项目主要负责人，对其职责范围内的安全生产工作负责。

2.典润公司安全管理情况

（1）在事故现场，隐患排查整改未能有效执行。根据典润公司发布的《安全检查整改通知单》，尽管典润公司意识到PCCP管道存管区存在潜在的坍塌风险，但并未采取具体的针对性整改措施。公司仅加强了巡查力度，并对PCCP管道进行了加固处理，而未对存管区地基进行科学、有效、针对性的整改。

（2）典润公司全员安全生产责任制不完善，调查发现《江苏典润建设工程有限公司安全生产管理制度汇编》缺少公司主要负责人安全生产职责和生产安全事故隐患排查治理制度等内容。

3.业主单位情况

广东粤海粤西供水有限公司作为环北部湾广东水资源配置工程D1标业主方，法定代表人：杜*阳；统一社会信用代码：91440800MA55******；成立日期：2020.11.10；注册地址：湛江市赤坎区东盛路*号**楼*楼；企业类型：有限责任公司；经营范围：天然水收集与分配；水务项目投资。2023年2月26日，广东粤海粤西供水有限公司和中国水利水电第四工程局有限公司签订环北部湾广东水资源配置工程D1标施工合同。在本次事故中，广东粤海粤西供水有限公司已按照该合同内容执行。

4.施工总承包单位

中国水利水电第四工程局有限公司（以下简称“中水四局”）作为环北部湾广东水资源配置工程D1标施工总承包方，统一社会信用代码：916300002265******；类型：其他有限责任公司；法定代表人：庞*；注册资本：1870147153元人民币；成立日期：1986年3月25日；住所：青海省西宁市东川工业园区金桥路**号；许可项目：建设工程施工；建设工程设计：施工专业作业：爆破作业；输电、供电、经营范围受电电力设施的安装、维修和试验，地质灾害治理工程施工，建筑物拆除作业（爆破作业除外）；建筑智能化系统设计；电气安装服务；住宅室内装饰装修；测绘服务建设工程监理，水利工程建设监理；公路工程监理，水运工程监理；检验检测服务建设工程质量检测；水利工程质量检测；建设工程勘察；建筑劳务分包；特种设备制造；特种设备安装改造修理；预应力混凝土铁路桥梁简支梁产品生产；道路危险货物运输。一般项目：对外承包工程；园林绿化工程施工；体育场地设施工程施工：土石方工程施工：渔港渔船泊位建设：房屋拆迁服务：普通机械设备安装服务金属门窗工程施工；砼结构构件制造：水泥制品制造，建筑砌块制造；新型建筑材料制造（不含危险化学品）；建筑用石加工；金属结构制造；建筑用金属配件制造；金属加工机械制造；金属切削加工服务；专用设备修理；电气设备修理；货物进出口代理；建筑材料销售；建筑工程用机械销售：建筑用钢筋产品销售：建筑砌块销售：建筑装饰材料销售，轻质建筑材料销售，建筑用金属配件销售；建筑防水卷材产品销售，机械设备销售，机械零件、零部件销售；风电场相关装备销售；海上风电相关装备销售；太阳能热发电装备销售；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；土地使用权租赁；住房租赁；非居住房地产租赁；机械设备租赁建筑工程机械与设备租赁，特种设备出租：运输设备租赁服务：小微型客车租赁经营服务；技术进出口，技术服务。技术开发、技术咨询、技术交流、技术转型等。2023年10月27日中国水利水电第四工程局有限公司司福*和典润公司郭*签订环北部湾广东水资源配置工程施工D1标鹤合段管线IV段工程（以下简称“IV段工程”）机械设备租赁合同（合同编号：ZSSJ-HBBWD1-QT-QT-[总55号]-[2023-055]），该合同附件详细罗列了包含施工等方面内容的清单，典润公司作为Ⅳ段工程项目的设备租赁方和施工方，并接受中水四局监督管理。

5.监理单位情况

上海宏波工程咨询管理有限公司作为环北部湾广东水资源配置工程D1标监理方，类型：有限责任公司；法定代表人：李*；经营范围：房屋建筑工程、水利水电工程公路工程，港口与航道工程市政公用工程的施工监理，通信工程监理，工程设备监理，林牙业及生态工程建设监理，工程招标代理，机电及金属结构设备制造监理，水土保持工程的施工监理，水利工程建设环境保护，水运工程监理灌溉监理工程咨询，水利行业（河道整治、排涝）专业设计，水土保护监测，人民防空工程建设监理，建设项目水资源论证，建设工程项目管理。本次事故中，监理方已按要求对工地安全、环保、质量等有关方面进行监督检查。

（二）事故相关人员基本情况

1.事故死亡者基本情况

金*菊，女，63岁，1961年6月13日出生，住址：河南省漯河市郾城区龙城镇庙赵村*组**号，典润公司的门卫。

2.事故相关人员基本情况

（1）张*群，男，47岁，汉族，1977年6月6日出生，户籍地址：江苏省丰县师寨曾西队***号，是典润公司的主要负责人。

（2）陈*举，男，49岁，汉族，1975年10月5日出生，户籍地址：江苏省徐州市鼓楼区水景花菀***号楼*单元***室，是IV段工程项目主要负责人。

（3）欧*林，男，41岁，汉族，1983年7月5日出生，户籍地址：广东省中山市东区兴文路**号远洋城天骄花园**幢****房，是IV段工程项目第二负责人。

（4）赵*才，男，65岁，汉族，1959年12月12日出生，户籍地址：河南省漯河市郾城区龙城镇庙赵村*组**号，在典润公司工作了八年，2023年11月份到IV段工程的工地工作，负责工地上的杂工工作，是金*菊丈夫，也是第一个发现金*菊被PCCP管道压死。事故发生后已离职。

（5）谭*学，男，土家族，1968年8月16日出生，户籍地址：湖北省巴东县清太坪镇双树坪村*组*号，负责IV段工程工地杂工工作，是第一个发现事故PCCP管道偏移并拍照发上工作群的。事故发生后已离职。

（6）罗*锦，男，36岁，汉族，1988年4月10日出生，户籍地址：广东省廉江市石城镇茶山村***号，2024年3月24日任典润公司安全员，持有相关证件，在IV段工程工地负责工地人员安全教育和工地安全巡查工作。事故发生后已离职。

（三）事故发生经过

2024年7月18日19时左右，金*菊的丈夫赵*才在IV段工程项目部工地准备吃晚饭时没有发现金*菊，于是打电话联系金*菊，发现电话打不通，然后赵*才、赵*安和王*云等人一起外出沿工地寻找金*菊。在20时许，赵*才在该工地的一处存管区域发现金*菊已经被位置发生偏移的PCCP管道碾压进泥土里，当时金*菊面朝下趴在地面，赵*才呼叫金*菊没有反应，意识到金*菊已经死亡（根据廉江市良垌镇卫生院出具的居民死亡医学证明（推断）书、院前急救病案记录单和廉江市良垌派出所出具的湛江市公安局涉尸案（事）件调查表一致提供金*菊的死亡时间是2024年7月18日18时）后，赵*才打电话通知其工友赵*安，随后赵*安和王*云等人赶到事故现场，并将情绪激动的赵*才扶到工地的办公室。

事故发生后，赵*安找来一张被子将金*菊尸体盖住，21时许，欧*林通过电话安排两名人员将金*菊从地上抬到工地的轻卡货车上，地上留有一摊血。2024年7月19日凌晨1时40分许，欧*林到达事故现场，同时，中水四局副总经理司福*带领中水四局项目部人员到达现场应急处置。在凌晨2时46分先拨打廉江市石城镇派出所电话获知事发地不属于他们管辖区域，后拨打良垌镇派出所电话报警。大概半个小时后，良垌派出所民警到达事故现场，封锁事故现场，随后通知刑侦警察、法医进行现场取证，刑侦警察排除他杀，法医确定金*菊已经死亡。欧*林在凌晨5时25分第一次拨打良垌镇卫生院电话，没有接通，在早上6时30分第三次拨打良垌镇卫生院电话通知医院派工作人员过来给金*菊开具死亡证明。欧*林在凌晨5时15分拨打廉江市殡仪馆电话通知其派工作人员过来处理尸体。7月19日早上7时许，廉江市殡仪馆工作人员将尸体运走，现场处理完毕。

（四）事故现场情况

事故发生于IV段工程工地，此工地位于廉江市良垌镇象路村委下垌村。近期持续降雨，致使工地道路变得泥泞不堪。

在IV段工程工地路面两旁，放置着一批用于引水工程的PCCP管（预应力钢筒混凝土管），这些管道由中国**集团**电力管道工程有限公司制造。每节管道直径达4米，管长5米，重量约70吨。其中，发生事故滚落碾压致人死亡的PCCP管类型是H4PCCP管，其重量为72.5吨。现场事故PCCP管道已经于事故后第二天早上8时左右被移回原来位置。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，造成直接经济损失90万元。典润公司已赔偿90万元给死者家属，赔偿工作已完成，尸体已在廉江进行火化处理。

二、事故应急处置及评估情况

（一）政府职能部门应急处置情况

2024年7月19日上午8时20分许，良垌镇政府接到良垌派出所关于该事故的通报后，迅速组织应急办、派出所、卫生院等单位到现场处置，维持现场秩序，安抚家属情绪，在初步了解情况后，形成信息简报，向市应急值班室作文字简报及电话汇报，并于7月19日、7月20日多次到现场配合市应急管理局、专家组和石城镇政府进行调查，持续补充完善事故信息、跟进后续进展。

（二）公安部门应急处置情况

2024年7月19日凌晨2时56分，良垌镇派出所接到13590******外线电话关于该事故的报警后，立刻派出民警到现场了解处置情况，出警民警在现场了解情况后立刻联系市公安局刑事勘查组同志到现场勘查，经过法医初步鉴定，金*菊是被IV段工程工地的PCCP管道滚动碾压致死的。  

（三）医疗机构救治处置情况

良垌镇卫生院在2024年7月19日6时33分接到指挥中心（经核查，2024年7月19日早上6时30分欧*林拨打良垌镇卫生院电话通知其派工作人员前往现场金*菊开具死亡证明）关于该事故的电话报告后，6时36分派出救护车，6时49分到达现场；发现金*菊仰卧于小货车后车厢，呼之不应，不省人事，无呼吸、心跳。脉搏0次/分，呼吸0次/分，血压测不到，头面发绀，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，口唇苍白，颈抵抗，未触及两侧颈动脉搏动，胸腹多处散在发绀，未见呼吸运动，双肺未闻及呼吸音，心脏听诊未闻及心音，阴阜肿胀隆起，双腹股沟旁有小伤口，周围有血污，四肢僵硬。心电图示：直线。诊断：临床死亡。未进行抢救，尸体留在原地。

（四）事故信息报送

事故发生后，在7月19日2时46分，象路村委下垌村中国水电四局环北部湾水资源配置工程项目部工地第二负责人欧*林先拨打廉江市石城镇派出所电话获知事发地不属于他们管辖区域，后拨打良垌镇派出所电话报警。良垌镇派出所接报后迅速出警，封锁事故现场，随后通知刑侦、法医警察进行现场取证，刑侦警察排除他杀，法医初步鉴定，金*菊是被现场的涵洞（重约70吨）滚动碾压而死亡。

凌晨5时25分，欧*林第一次拨打良垌镇卫生院电话，没有接通，在早上6时30分第三次拨打良垌镇卫生院电话通知医院派工作人员过来给金*菊开具死亡证明。早上6时49分，良垌镇卫生院医护人员到达现场。

凌晨5时15分，欧*林拨打廉江市殡仪馆电话通知其派工作人员过来处理尸体，早上7时许，廉江市殡仪馆工作人员将尸体运走，现场处理完毕。

2024年7月19日，市应急管理局值班室接市公安局、良垌镇政府关于该事故通报、报告后，市应急管理局迅速核实相关情况并于当天将该起事故通过国家应急指挥综合业务系统上报。

（五）善后处理情况

2024年7月19日8时20分许，良垌镇政府人员会同中水四局、典润公司、死者家属方磋商善后赔偿事宜。最后，死者家属和典润公司在7月20日达成了调解协议：典润公司一次性补偿死者赔偿金等一切费用共90万元人民币。死者家属对死者死亡鉴定结果无异议，已经拿到全部赔偿金，赔偿事项已结束，尸体已被火化。

（六）事故应急处置评估

事故发生后，良垌镇政府、公安部门、良垌镇卫生医院等相关单位接到报告后，调度救援力量抢救，并上报事故信息。良垌镇派出所接报后出警及时赶到现场，指挥现场事故处置。良垌镇卫生院接报后及时调度救护车赶到事故现场。本次事故应急处置工作中各部门协调联动，密切配合，工作开展安全有序，现场救援合理，信息报送准确。本次事故善后工作有序，无发生次生灾害，无衍生事故发生。

三、事故原因

事故调查组通过深入调查和专家论证作出以下事故原因分析：

（一）事故直接原因

1.不安全状态

典润公司虽已对工地存管区域的地基因雨水长时间、持续性浸泡，进而可能引发存管地基坍塌并导致滑管的这一隐患作出了预判，且也采取了在PCCP管道两侧堆砌沙袋以稳固管道的措施。然而，典润公司却并未针对地基坍塌这一关键隐患制定并实施有效的整改方案。当存管区域实际发生坍塌情况时，PCCP管道便失稳滚落，最终造成了碾压致人死亡的严重后果。存管区域未能针对性地采取有效整改措施来防止坍塌问题的发生是此次事故发生的直接原因。

2.不安全行为

金*菊安全意识淡薄，未能预估工地PCCP管道的潜在危险，轻率地进入了警戒区域（存管区域附近）。由于雨水长时间持续地浸泡存管区域的地基，导致地基逐渐变得松软并最终发生坍塌。坍塌发生后，PCCP管道失去了必要的稳定性，导致了滚动现象。不幸的是，滚动的PCCP管道最终碾压了金*菊，造成其死亡。金*菊的危险行为是此次事故的直接原因。

（二）事故间接原因

陈*举和罗*锦作为IV段工程工地检查方，已经对可能引发存管地基坍塌并进而导致滑管的隐患作出了预判。然而，他们并未针对地基坍塌这一潜在隐患制定出切实可行的整改方案，也没有有效地实施相关措施，最终隐患整改工作未能落实到位，导致事故发生。

四、企业存在的问题

典润公司作为Ⅳ段工程项目的设备租赁方和施工方存在问题：

（一）未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，并对本次安全事故隐患未能采取技术、管理上有效措施，及时消除事故隐患。经事故调查组对典润公司《安全检查整改通知单》（记录编号YX-ZJD1-2024-07-04）调查发现：隐患描述：第2点.现场存管外侧是红线水塘，受到雨水冲刷，可能造成存管基础坍塌导致滑管。隐患等级：一般隐患。整改措施：加强巡查，对管道进行加固。整改期限：2024.7.17。整改责任人：朱*庆。复核人：罗*锦。检查人：陈*举、罗*锦。典润公司此前已然针对事故所涉及的PCCP管道地基状况，做出了存在坍塌隐患的预判。然而，该公司并未针对这一已被察觉的隐患问题制定出行之有效的整改举措，也未能及时将此隐患予以消除，正是对潜在安全隐患的不重视，最终致使了此次事故的发生。典润公司违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[2]的规定。工地主要负责人陈*举违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项[3]的规定。安全员罗*锦违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项[4]的规定。

（二）张*群作为典润公司的主要负责人，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责。经对该公司安全生产相关佐证资料调查发现：一是未建立健全典润公司全员安全生产责任制，在《江苏典润建设工程有限公司安全生产管理制度汇编》里，全然未涉及任何有关主要负责人应履行职责的制度及相关内容。张*群身为典润公司的主要负责人，其行为已然违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项[5]所作出的明确规定。二是主要负责人督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患。根据张*群供述：在本次事故中，张*群对于事故隐患的排查情况并不清楚。在典润公司提供的隐患排查台账方面，也未曾见到张*群对本单位的安全生产工作予以督促、检查的相关记录。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定。

（三）根据事故调查组调查，在2024年7月18日下午18时35分，谭*学在对工地展开巡查时发现事故所涉及的PCCP管道发生位置偏移，遂将管道位置偏移的照片发送到了名为“AA--埋管四工区现场施工群（42）”的群组当中。

这显示在18 时35分之前就已经发生了碾压致人死亡事故。但是，典润公司并未及时把这一至关重要的线索告知给事故调查组协助事故调查工作，在整个事故调查过程中，该公司对调查工作的配合也显得不够积极主动。

（四）经事故调查组深入调查发现：典润公司的相关人员赵*才和谭*学在事故发生后就已离职，当前，调查组尝试多种途径都无法与他们取得联系。这一状况给事故调查工作带来困难。

（五）根据事故调查结果显示，在 2024年7月18日18时 35分之前，碾压致人死亡事故便已发生。当日 20 时许，工人发现金*菊已死亡。然而，陈*举7月18日20时30分许接到关于金*菊死亡的消息，直至 7 月 19 日凌晨 1 时 50 分左右，才将该事故报告给张*群，欧*林在 19 日凌晨2 时46分进行报警。良垌镇政府于19日8时20分许接到良垌派出所关于此事故的报告后，才将事故情况报告至市应急管理局。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条[6]规定，陈*举在本次事故中明显存在迟报行为。

五、监管部门和属地镇街履职情况

（一）廉江市水务局，根据《廉江市水务局职能配置、内设机构和人员编制规定》有关规定，廉江市水务局负责全市水利行业安全生产工作，负有指导监督工程安全运行，组织指导水库、堤防等水利工程安全监管，和水利行业质量监督工作等职责。廉江市水务局于2023年3月15日印发《关于成立廉江市非直管水利建设重点项目安全生产和消防安全检查小组的通知》（廉水〔2023〕102号），对全市非直管水利建设重点项目安全生产和消防安全检查工作分专项检查小组按分工开展。IV段工程项目开工以来，廉江市水务局水资源管理股按分工要求对该项目进行现场安全检查14次，对检查发现的隐患问题进行跟踪整改，同时组织企业观看安全生产警示片，提醒企业做好汛期和强降雨安全生产工作。廉江市水务局于2024年5月6日印发《关于印发〈廉江市水务局2024年水利安全生产监督检查工作计划〉的通知》（廉水〔2024〕169号），对包括各类在建、在管水利工程，水利生产经营单位等进行监督检查，督促在建水利工程加强安全隐患排查整改。但廉江市水务局在IV段工程项目安全生产工作中，对该项目工地现场检查排查不细，对全线排查治理不够全面，工作未能落实到每个员工。

（二）良垌镇人民政府。依据良垌镇人民政府三定方案有关规定，镇级人民政府应当对本行政区域内的工程项目建设、基础设施建设进行监督管理。良垌镇人民政府相关部门组织对IV段工程进行安全监督检查，督促其完善用地手续和施工安全措施等，并对检查发现的隐患问题进行业务指导。良垌镇人民政府在IV段工程安全生产工作中，对项目建设安全生产监督检查力度不够，管理责任落实不到位。

（三）良垌镇象路村委会。良垌镇象路村委会落实安全管理责任不到位，安全管理工作只是口头对施工人员进行安全教育，未见提供任何安全生产管理台账资料，对安全隐患排查不彻底。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）相关人员处置情况

1.金*菊身为工地的门卫人员，却在安全意识方面存在严重缺失，不具备对工地现场的各类危险源充分认识能力，贸然进入了存在安全隐患的区域，其行为对本次事故的发生负有责任。鉴于金*菊在此次事故已死亡，建议不再对其追究相关责任。

2.典润公司，未能及时消除事故隐患，导致事故发生，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款，对事故负有责任，建议廉江市应急管理局依法对其作出处理。

3.张*群作为典润公司的主要负责人，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，对事故负有责任，建议廉江市应急管理局依法对其作出处理。

4.陈*举作为IV段工程项目主要负责人，在本次事故存在迟报行为，建议廉江市应急管理局依法对其作出处理。

（二）对属地政府处理情况

1.良垌镇人民政府。建议良垌镇人民政府向廉江市委、市政府作出深刻书面检讨。

2.良垌镇象路村委会。建议良垌镇象路村委会向良垌镇人民政府作出深刻书面检讨。

（三）对监管单位处理情况

廉江市水务局。建议廉江市水务局向廉江市委、市政府作出深刻书面检讨。

七、事故主要教训

（一）安全生产规章制度方面存在欠缺。典润公司未能依照相关法律法规，全面建立并切实落实生产安全事故隐患排查治理制度；该企业的主要负责人也未有效建立健全本单位的全员安全生产责任制，在加强安全生产标准化建设工作上落实不力。此外，企业在现场安全检查环节存在明显疏漏，未能对事故现场进行细致、到位的检查，以至于未能及时妥善处理现场潜在的安全隐患。

（二）隐患排查治理工作存在不到位的情况。典润公司的相关工作人员在针对IV段工程事故涉及的PCCP管道展开排查时，尽管已经意识到该地基因各种因素影响可能存在坍塌的隐患，但却并未严格按照安全风险分级管控以及隐患排查治理双重预防工作机制来对这一隐患进行严谨的核实与认定。仅仅是采取了一些简单的加固措施，这些措施显然不足以从根本上、有效地消除该地基所潜藏的安全隐患，使得潜在的危险依然存在。由此可见，典润公司的工作人员在对工地进行隐患排查时，只是浮于表面形式，并未真正深入、细致地开展排查工作，从而无法切实保障工地施工的安全与稳定。

八、事故整改和防范措施

针对本次事故暴露出的问题，深刻吸取事故教训，引以为戒、举一反三，严格落实“四不放过”的原则，切实加强施工安全生产管理，促进我市施工行业安全发展，提出以下整改措施：

（一）吸取事故教训，增强安全意识。一是典润公司要认真履行《中华人民共和国安全生产法》规定的主要负责人安全生产管理职责：建立健全并落实典润公司全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；提出改进安全生产管理的建议，切实消除事故隐患。二是改变PCCP管道存放环境‌：PCCP管应存放在干燥、通风、无阳光直射的地方，避免受潮、受热、受冻。存放地点应选择平坦的地面或高地，确保不会积水，同时要远离会产生化学污染的地方如油库等‌ ；增加防护措施‌：在堆放PCCP管过程中，应在管子下面垫上木板或木条，避免管子直接接触地面，防止管子受潮或受压。

（二）强化属地监管责任的落实。良垌镇政府要深刻吸取事故教训，举一反三，根据廉江市安全生产治本攻坚三年行动实施方案（2024—2026年），结合本镇方案，压实责任，明确职责分工，安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任，建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。

（三）深入扎实开展水利工程施工安全行动。市水务局要认真排查整治该重要水利工程施工情况，建立并完善检查计划和检查方案，在安全隐患排查中没有发现隐患就是最大的隐患，举一反三，针对事故存在的问题，结合廉江市安全生产治本攻坚三年行动实施方案（2024—2026年），全面深入组织开展水利工程施工安全隐患排查整治，落实施工安全监管责任。同时要加强施工安全宣传教育，切实增强作业人员的安全意识，着力防范事故发生。