廉江河唇湛江市鹤地水库渔业有限公司“4·10”一般淹溺事故调查报告

编制单位：廉江河唇湛江市鹤地水库渔业有限公司“4·10”一般淹溺事故调查组

编制时间：2025年9月16日

目录

廉江河唇湛江市鹤地水库渔业有限公司“4·10”一般淹溺事故调查报告

2025年4月10日13时许，在廉江市河唇鹤地水库东边红湖农场**队附近水域，桂林卓艳渔业有限公司临时聘请的两名潜水员在水下作业时，其中一名潜水员不幸淹溺身亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，4月21日，市政府依法成立由市应急管理局局长任组长，市公安局、市应急管理局、市卫生健康局、市总工会、市国有资产经营公司有关负责同志参加的廉江河唇湛江市鹤地水库渔业有限公司“4·10”一般淹溺事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组聘请了安全生产管理方面的专家参与事故调查工作。市纪委监委采用听会形式参与调查，对有关地方党委、政府和相关公职人员涉嫌违纪违法问题开展调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调阅资料、人员问询、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故主要教训，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，廉江河唇湛江市鹤地水库渔业有限公司“4·10”一般淹溺事故是一起因潜水员麻痹大意、冒险违规作业，造成淹溺死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.桂林卓艳渔业有限公司（以下统称：卓艳公司）

卓艳公司，统一社会信用代码：91450325MAA7******，注册资金：100万元整，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：蒋*艳，公司成立日期：2022年4月26日，注册地址：广西壮族自治区桂林市兴安县溶江镇半圩村委会**村***号；经营范围许可项目：水产养殖；水产苗种生产：渔业捕捞；家禽饲养；水力发电。一般项目：水产品零售；水产品批发；水污染治理；生态恢复及生态保护服务；生态保护区管理服务；自然生态系统保护管理：水环境污染防治服务；园林绿化工程施工：树木种植经营：城市绿化管理；花卉种植：林业有害生物防治服务：旅游开发项目策划咨询；牲畜销售。卓艳公司股东1：蒋*艳持股80％，担任公司法人代表、执行董事、财务负责人；股东2：蒋*姣持股20％，担任公司监事。

2025年2月28日，卓艳公司主要负责人蒋*艳授权委托王*尚作为蒋*艳的代理人，代为办理与湛江市鹤地水库渔业有限公司签订鹤地水库渔业技术服务合同，王*尚作为鹤地水库渔业技术服务项目的负责人带领9名工人到湛江市鹤地水库渔业有限公司工作。

根据《授权委托书》内容结合《中华人民共和国安全生产法》第五条^[1]规定，王*尚是该技术服务项目主要负责人，对该项目的安全生产工作负责。

4月8日，卓艳公司聘请潜水员钟*文、李*华前往鹤地水库，开展拦网检查与修补工作，以防鱼苗漏出。当日，双方签订了《检查渔网协议》，据此，卓艳公司与两名潜水员之间构成劳务关系。作业期间，两名潜水员采用SCUBA（自携式水下呼吸装置）潜水方式进行水下作业。

2.湛江市鹤地水库渔业有限公司（以下统称：鹤地公司）

鹤地公司的法定代表人：肖*；统一社会信用代码：91440881MAE4******；成立日期：2024年11月8日；注册地址：廉江市河唇镇河新路***号*栋*、*楼；企业类型：其他有限责任公司；经营范围：许可项目：天然水域鱼类资源的人工增殖放流；水产养殖；旅游业务；住宿服务；餐饮服务；河道疏浚施工专业作业。一般项目：水产品零售；水产品批发；打捞服务；水污染治理；水资源管理；组织文化艺术交流活动；游览景区管理；体验式拓展活动及策划；休闲观光活动；酒店管理；物业管理；住房租赁。

根据2024年9月23日《湛江市人民政府办公室关于印发鹤地水库“保水渔业”实施方案》的要求，2024年12月28日由廉江市食品有限公司、湛江市青年运河水利开发有限公司、湛江市金涛渔业发展有限公司共同成立的湛江市鹤地水库渔业有限公司，三家公司分别控股51%、34%、15%。事故前，鹤地公司只有5个人（廉江市食品有限公司2个人，湛江市青年运河水利开发有限公司2个人、湛江市金涛渔业发展有限公司1个人）。

事故前，鹤地公司未与雷州青年运河管理局签订水域使用权租赁合同，正在走流程。因为保水渔业这件事是上级督办的工作任务，时间紧、任务重，再加上都是单位成员组建的公司，所以没签合同就先行运行。

2025年2月28日，鹤地公司与卓艳公司签订《鹤地水库渔业技术服务合同》和《安全生产协议》。卓艳公司通过公开招标中标，负责鹤地公司3.5万亩水域护渔和养鱼工作，并对养鱼进行技术服务。本合同服务期限自2025年3月1日起至2030年2月28日止，共5年。服务期满后，双方可根据合作情况协商续签事宜。报酬及支付方式：一是鹤地公司按照每次售鱼后0.65元/斤的标准向卓艳公司支付技术服务报酬。二是根据累计捕捞总斤数支付工资费用：若累计捕捞总斤数未达50万斤，所有工人工资由卓艳公司自行承担；若累计捕捞总斤数处于50万斤（含）至100万斤之间，鹤地公司按照工人工资6000元/人/月和领班队长工资按7000元/人/月标准的50%向卓艳公司支付工资费用；若累计捕捞总斤数达到100万斤及以上，鹤地公司便按上述标准全额向卓艳公司支付工资费用。根据《中华人民共和国民法典》第八百七十八条^[2]规定和《鹤地水库渔业技术服务合同》第四点双方权利义务内容，排除鹤地公司与卓艳公司承揽关系。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.卓艳公司安全管理情况

（1）经核查卓艳公司提供的《护渔日常巡逻制度》《护渔值班制度》《安全管理制度（一）》《安全管理制度（二）》《应急突发事件处置方案（一）》《应急突发事件处置方案（二）》等资料，发现该公司未建立健全并落实本单位的全员安全生产责任制、未制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划、未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制、未建立本单位安全生产隐患排查台账资料、应急救援预案不完善。

（2）王*尚聘请李*华、钟*文两名潜水员从事水底拦网检查，虽签订手写《检查鱼网协议》，但未将潜水作业人员纳入本单位从业人员统一管理，未对潜水作业人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。

2.鹤地公司安全管理情况

（1）经核查鹤地公司提供的《应急管理制度》《渔业生产安全事故应急预案》等资料，发现该公司的全员安全生产责任制不完善（没有考核标准内容且该公司的主要负责人和其他负责人员未落实带头执行责任制规定，并定期检查执行情况）、未制定并实施安全生产教育和培训计划、未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制、未建立安全生产隐患排查台账资料。

（2）鹤地公司安全管理不到位，没有设立安全生产管理机构或配备专职或兼职的安全生产管理人员，没有组织开展日常安全生产工作，没有履行对卓艳公司的技术服务项目进行安全检查的职责。

（三）事故相关人员基本情况

1.事故死亡者基本情况

钟*文，汉族，男，47岁，1978年3月18日出生，小学学历，已婚，户籍所在地：湖南省永州市冷水滩区普利桥镇腊子山村*组，是卓艳公司临时聘请的潜水员，事发时在廉江市河唇鹤地水库东边红湖农场**队附近水域进行潜水作业，潜入水中检查围网是否破漏。

2.事故相关人员基本情况

（1）李*华，男，汉族，37岁，户籍所在地：广西乐业县同乐镇三乐街***号，现住地址：广东省吴川市王村港镇****（**公寓），是卓艳公司临时聘请的潜水员，从事潜水行业3至4年，在全国各地私接水下打捞救援等业务，今年3月在微信潜水捕捞救援业务群认识钟*文，是网友关系。事发时在廉江市河唇鹤地水库东边红湖农场**队附近水域进行潜水作业，潜入水中检查围网是否破漏。

（2）王*尚，男，汉族，54岁，户籍所在地：安徽省淮南市潘集区集李圩村*队，现住地址：广东省廉江市河唇镇玥景湾*栋***房，是卓艳公司法人代表蒋*艳的丈夫，是本次鹤地水库项目的主要负责人。

（3）邓*林，男，汉族，46岁，户籍所在地：广西灵川县谭下镇枣木村委邓家一队***号，现住地址：广东省廉江市河唇镇鹤地水库****宿舍，2025年4月8日入职卓艳公司，任杂工、巡河员，事发时在潜水作业船上负责监护和协助钟*文下水作业。

（4）于*祥，男，汉族，59岁，户籍所在地：安徽省蚌埠市怀远县河溜镇街西村自由一组91号，现住地址：广东省廉江市河唇镇鹤地水库****宿舍，卓艳公司杂工、巡河员，事发时在潜水作业船上负责监护和协助钟*文下水作业。

（5）王*顺，男，汉族，49岁，户籍所在地：安徽省蚌埠市长青兆路***号，现住地址：广东省廉江市河唇镇东村**附近宿舍，卓艳公司杂工、巡河员，事发时驾驶潜水作业船。

（6）蒋*艳，女，汉族，47岁，户籍所在地：广西兴安县溶江镇半圩村委会**村***号，是卓艳公司法定代表人、执行董事，拥有公司80％股份。

（7）蔡*庆，男，汉族，46岁，户籍所在地：广东省廉江市良城镇良湛路*号，是鹤地公司副总经理。

（8）肖*，男，汉族，52岁，户籍所在地：广东省廉江市罗州街道东街**号***房，是鹤地公司法定代表人。

（四）事故发生经过

2025年3月份，廉江鹤地水库执法队通知王*尚说“围网外围疑似有投放的鱼苗漏出”。王*尚从抖音上寻找潜水员来鹤地水库检查水下拦网，最后找到潜水员李*华。

2025年4月7日，李*华通过电话与王*尚取得联系，双方就本次任务的路费事宜及潜水人员安排进行了沟通。沟通结束后，王*尚同意李*华和钟*文一起来潜水作业，并向李*华转账300元作为路费。

4月8日，李*华和钟*文从吴川市开车过来，每人每天1000块，初定工作3天。两名潜水员分开在不同地点于鹤地水库潜水检查围网。潜水员以影响工作为由，在整个潜水作业中都未佩戴安全信号绳。当天，王*尚支付了2000元工钱给两人平分。

4月10日进行第二次潜水作业，当天中午12时，李*华、钟*文和桂林卓艳渔业有限公司6名工人分成2组分别乘船到围网处检查拦网是否破漏。钟*文所在作业船有邓*林、于*祥、王*顺，王*顺负责驾驶机动船，大约12时20分，钟*文等4人乘船来到鹤地水库东边红湖农场**队附近水域，离岸约150米处，水深约8米，由钟*文潜水检查渔网底部有无缝隙防止鱼种游走，邓*林和于*祥负责监护和协助钟*文下水作业。根据事前做记号的位置分为两节，钟*文第一次下水约20分钟后检查完第一节，浮出水面趴在拦网上休息了几分钟，第二次下水前于*祥问他氧气瓶的氧气是否还够用，钟*文说氧气瓶还有50个压，完成这次工作应该够用，然后再次潜入水中检查第二节渔网底部，钟*文第二次潜水每隔7～10秒会在水面上冒出大大的气泡，但10分钟后，邓*林在距离钟*文原来冒气泡位置20米处发现隔了30多秒还未冒气泡，立刻对于*祥说了这个情况让他给王*尚打电话，同时王*顺驾驶船过去，3位工人在作业船上一起快速拉起拦网想看能否把钟*文拉上来，但是围网很重一直拉不起来，只拉起来三四米，感觉有好多石头在下面压着拦网，根本拉不动。

约10分钟后，王*尚与李*华从距事发地约4公里处赶至现场。到达后，李*华立即潜入水底搜救钟*文，在水下约7-8米深处，顺着手电筒光线发现钟*文趴在水底无任何动静。整个搜救过程不足1分钟，钟*文被救至船上时，已出现身体僵硬、脸色发白、嘴唇发紫的状况，且头部面镜丢失、自携气瓶已无气。

随后，邓*林等人轮流对钟*文实施心脏复苏，持续约十几分钟后，钟*文仍无生命迹象。船只向岸边行驶约十几分钟，最终抵达东村水厂岸边，众人将钟*文抬至岸上阴凉处。

13时19分，王*尚用尾数1618号码拨打120急救电话，13时20分，河唇镇卫生院派车。13时43分，王*尚致电120，称：要求120退车，理由是自己开车送伤者前往医院。14时41分，王*尚用尾数8125号码拨打120急救电话。15时15分，廉江市河唇镇卫生院救护车到达现场，经廉江市河唇镇卫生院随车医生现场抢救无效死亡，尸体留在原地。经法医检验，结合现场勘察，初步排除他杀。

（五）事故现场情况

廉江市河唇鹤地水库东边红湖农场**队附近水域，离岸约150米处。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，卓艳公司已赔偿家属148万元，赔偿工作已完成。

二、事故应急处置及评估情况

（一）鹤地水库渔业有限公司应急处置情况

2025年4月10日下午，王*尚向鹤地公司上报该事故情况。鹤地公司接到信息后，第一时间启动应急预案，公司常务副经理等领导班子20分钟内赶赴现场并同步上报雷州青年运河管理局分管领导和属地政府，13时许，鹤地水库渔业有限公司法人到现场协调事故处置工作。当天16时，刑警、法医完成现场勘查工作，随后遗体由殡仪馆转移安置。

（二）公安部门应急处置情况

2025年4月10日14时43分，王*尚拨打110报警电话，15时许，民警赶到现场，发现溺水者钟*文已被打捞安置在岸边，立即对现场进行围蔽，医务工作人员正在对其进行救治，最终经抢救无效死亡。

（三）医疗机构救治处置情况

廉江市河唇镇卫生院120救护车于2025年4月10日13时23分接廉江市120急救指挥中心派车指令，立即出车驶向事故现场，13时43分接到取消出车指令，途中待命，结束出车任务。河唇镇卫生院120救护车于14时52分接廉江市120急救指挥中心派车指令，14时53分出车，15时15分到达现场。患者钟*文仰卧于鹤地水库沙滩上，呼之不应、不省人事、无呼吸、无心跳。脉排0次/分，呼吸0次/分，血压测不到，头面发绀，双侧瞳孔开大固定，对光反射消失，口唇苍白、颈抵抗，未触及两侧颈动脉搏动，未见呼吸运动，双肺未闻及呼吸音，心脏听诊未闻及心音。四肢僵硬。心电图示：直线。经过医务人员三十分钟心肺复苏后患者抢救无效，临床死亡。尸体留在原地。

（四）事故信息报送及响应情况

2025年4月14日10时19分，市应急管理局应急值班室接到市委、市政府总值班室通报称：2025年4月10日，一名湖南籍男子在河唇镇鹤地水库东边水厂水域检查拦鱼网时不慎溺水死亡，现死者家属向市政府反映情况。接到通报后，市应急管理局立即向河唇镇政府了解相关情况并核实事故信息，并向湛江市应急管理局报告，持续跟进善后工作应急处置情况。

（五）善后处理情况

事故发生后，鹤地公司立即启动应急预案，成立事故处置领导小组，配合卓艳公司积极和死者家属协调赔偿事宜。4月17日，卓艳公司与家属达成赔偿协议，赔偿给家属钟*砖丧葬费、交通费、死亡赔偿金、抚养费、赡养费等共148万元人民币，7月2日赔偿款支付完毕，双方签订谅解协议书。

（六）事故应急处置评估

事故发生后，鹤地水库派出所、河唇镇卫生院、鹤地水库渔业有限公司等单位接到报告后，调度救援力量抢救，并上报事故信息。鹤地水库派出所接报后出警及时赶到现场了解情况。河唇镇卫生院接报后及时调度救护车赶到事故现场。本次事故应急处置工作中各部门协调联动，密切配合，工作开展安全有序，现场救援合理，信息报送准确。本次事故善后工作有序，无发生次生灾害，无衍生事故发生。

三、事故原因

事故调查组通过深入调查和专家论证作出以下事故原因分析：

（一）事故直接原因

钟*文下水时未佩戴安全信号绳，导致潜水员发生紧急情况时未能及时通知水面协助人员进行施救，违反《空气潜水安全要求》（GB26123-2010）6.7.1[3]的规定；钟*文自携气瓶气量不充足，水面协助人员提醒气量不充足问题，但钟*文认为工作量少，抱着侥幸心理，冒险违规[4]潜水作业，事发时其气瓶气量不足溺水身亡。

（二）事故间接原因

1.卓艳公司未按标准配置作业人员。在事发作业地点仅安排潜水员钟*文一人下水作业，未按要求配备潜水监督以及预备潜水员或者待命潜水员[5]，导致钟*文潜水作业突发意外时，现场无法及时启动有效应急救援措施，造成救援响应延误与缺失，导致潜水员钟*文潜水作业过程中发生紧急情况时，未能得到有效的救助。

2.卓艳公司和潜水员未按标准作业。在潜水员李*华与钟*文未按标准编制潜水计划、应急计划及JSA（作业安全分析）等报告[6]的情况下，卓艳公司未按标准审核潜水员作业前必须编制的上述文件，即同意安排两人下水作业[7]。致使钟*文在没有编制上述文件和自携气瓶气量不足的情况下冒险作业，导致事故发生。

3.卓艳公司未按标准保障安全作业，未对李*华与钟*文的潜水装备进行充分检查[8]，致使李*华与钟*文在缺少信号绳、对讲通信设备等潜水装备的情况下潜水作业，导致潜水员钟*文潜水作业过程中发生紧急情况时未能及时通知水面协助人员进行施救。

4.卓艳公司对本次潜水作业安全管理不到位，未按规定对潜水作业人员开展安全生产教育与培训，未有效教育、督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度及安全操作规程，未能确保潜水人员全面遵守安全规程（包括未按要求配备预备潜水员、未完成相关安全文件、未配齐必要安全装备等），同时未向潜水员明确告知本次潜水作业存在的危险因素、对应的防范措施及事故应急处置措施。卓艳公司行为已违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款与第四十四条第一款[9]的规定。此外，卓艳公司与潜水员李*华、钟*文签订的《检查鱼网协议》中，约定“乙方因作业出现任何事故与甲方无关”，该条款实质免除了公司自身在安全生产方面应承担的法定责任，不符合安全生产相关法律规定及责任原则。

四、企业存在的问题

（一）根据廉江市120急救电话受理记录单，相关事件详情如下：

13时19分：王*尚使用手机号码尾数为1618的电话拨打120，请求派救护车前往河唇东村水厂，救治打捞起来的溺水者钟*文，并称伤者当时“不太清醒”。

13时23分：河唇镇卫生院接到指令后，安排救护车出发。13时43分：王*尚电话联系河唇卫生救护车上医务人员院

称“老板自己搞，不要救护车来了”，河唇卫生救护车上医务人员将该情况电话汇报120急救中心，120急救中心主动联系王*尚（仍通过尾数1618的手机号），确认是否需要取消派车。王*尚回复称“已自行驾车送伤者去医院，且伤者已清醒”，明确表示无需救护车。

14时41分：王*尚再次拨打120急救电话，此次使用的手机号尾数为8125，诉求仍为“派救护车前往河唇东村水厂救治钟*文”。

15时15分：廉江市河唇镇卫生院救护车抵达河唇东村水厂现场，随车医生对钟*文进行抢救，但最终抢救无效，钟*文死亡，尸体暂留现场。

经梳理，王*尚的行为存在明显可疑之处：其一，其先后两次预约120救护车（间隔约1小时22分，且使用不同手机号），中间却主动取消第一次预约，行为逻辑矛盾；其二，首次预约时称钟*文“不太清醒”，取消预约时却改口说“伤者已清醒”，关于伤者状态的表述前后不一致。针对上述预约、取消、再预约的行为，以及伤者状态表述矛盾的问题，事故调查组曾要求王*尚解释原因，但王*尚明确拒绝说明。

（二）鹤地公司存在严重的安全管理缺位问题：一是该公司自2024年11月8日成立以来，因人员紧缺，虽已设立相关部门但人员始终未到位。截至事故发生时，公司仍未明确分管安全生产工作的具体责任人，导致安全生产工作未落到实处。二是卓艳公司未对所聘请的临时潜水人员的安全生产问题进行明确要求，未有效制止作业人员违章作业。

五、属地监管部门履职情况

（一）湛江市雷州青年运河管理局安全管理情况。湛江市雷州青年运河管理局作为股东及鹤地水库主管部门，牵头成立多部门联合监督小组，明确安全监管职责为：水质监测报告、安全巡查记录；每季度开展现场安全检查，重点检查渔具合规性、作业船舶安全设施配备；监督渔业公司落实《中华人民共和国安全生产法》及水库安全管理规范。

（二）湛江市雷州青年运河管理局存在问题。一是未签订安全生产管理协议或在租赁合同中明确双方安全管理职责。“4·10”事故后，湛江市雷州青年运河管理局与鹤地公司水域租赁合同于2025年4月30日签订，使用权期限为2025年1月1日至2029年12月31日。合同签订前，鹤地公司未明确安全生产管理职责，湛江市雷州青年运河管理局没有履行监督检查职责，造成双方安全生产职责没有落实，安全管理不到位。二是湛江市雷州青年运河管理局鹤地水库管理所作为管理部门没有履行管理职责。鹤地水库管理所作为水库安全运行的管理部门，在明知鹤地公司已开展渔业养殖工作，以没有收到湛江市雷州青年运河管理局通知及没有签订协议为由，没有主动协调、提醒、督促鹤地公司落实安全生产主体责任，存在安全管理不到位。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.钟*文，潜水从业人员，违反《空气潜水安全要求》相关规定，安全意识淡薄，未配足潜水作业基本的安全装备，未研判潜水作业的潜在风险，对事故发生负有主要责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。

2.卓艳公司聘请李*华和钟*文进行潜水作业期间，违反《空气潜水安全要求》（GB26123-2010）和《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对事故发生负有责任。建议由廉江市应急管理局对卓艳公司依法依规进行处理。

3.鹤地公司在安全生产管理工作中存在明显缺失：未依据《安全生产协议》中规定的安全生产职责，对卓艳公司履行监督与指导义务；未指定专职安全生产管理人员对卓艳公司进行安全检查与协调，对卓艳公司的日常工作监督管理严重缺位，导致对其聘请潜水员作业的情况毫不知情。鹤地公司违反《中华人民共和国安全生产法》第四十八条^[10]的规定。建议由廉江市应急管理局对鹤地公司依法依规进行处理。

（二）建议移送司法机关处理的人员

从整个救治流程看，自13时19分王*尚首次请求救护车，至15时15分救护车最终抵达现场，间隔共计1小时56分；核心延误时段累计浪费1小时22分。在此期间，伤者钟*文始终未获得医院专业急救干预，错失关键抢救时机。

王*尚的行为存在明显问题：一是反复变更救护车预约状态，且使用不同手机号操作，行为逻辑混乱，直接拖延救治进程；二是对伤者状态的表述前后矛盾（首次称“不太清醒”，取消时称“已清醒”），后续又再次请求救援，其说辞与实际情况严重不符。结合事件结果，王*尚的行为已显现出“安全事故发生后，不报或谎报事故情况、贻误事故抢救”的嫌疑——其反复操作导致专业救治迟迟无法抵达。

依据上述情况，建议廉江市公安局对王*尚展开调查，核实其是否存在违反《中华人民共和国刑法》第一百三十九条之一^[11]的规定，并根据调查结果依法依规作出相应处理。

（三）对有关公职人员的处理建议（或处理情况）

1.湛江市雷州青年运河管理局。建议湛江市雷州青年运河管理局开展内部检查，举一反三，杜绝未签协议、未明确安全生产职责、擅自组织生产行为。

2.陈*春，湛江市雷州青年运河管理局鹤地水库管理所所长，对鹤地水库管理所履职不到位问题，建议由湛江市雷州青年运河管理局纪检部门对陈*春进行履职调查。

七、事故主要教训

（一）安全生产法治意识、责任意识淡薄。卓艳公司、鹤地公司的主要负责人及其他负责人没有对《中华人民共和国安全生产法》和国家有关安全生产的方针政策进行学习，对《中华人民共和国安全生产法》关于生产经营单位的安全生产保障等有关规定没有认知，没有依法履行安全生产工作职责。

（二）安全风险防范意识严重不足。卓艳公司、鹤地公司没有对作业环境的安全风险进行辨识和采取管控措施，卓艳公司潜水作业现场未配备预备潜水员、未按要求完成安全文件、未按要求配备必要装备，没有依法落实生产经营单位安全生产主体责任。

（三）应急处置能力严重不足。卓艳公司未组织开展潜水作业应急预案及演练，作业现场未遵守行业安全标准。

（四）监管部门未履行安全监管责任。湛江市雷州青年运河管理局鹤地水库管理所作为管理部门，未对鹤地公司和卓艳公司履行安全监管责任，直至本次事故发生前，未对鹤地公司和卓艳公司开展日常安全监管。

八、事故整改和防范措施

针对本次事故暴露出的问题，深刻吸取事故教训，引以为戒、举一反三，严格落实“四不放过”的原则，切实加强安全生产管理，促进我市各行各业安全发展，提出以下整改措施：

（一）切实扛起防范化解重大风险政治责任。湛江市雷州青年运河管理局鹤地水库管理所要深入贯彻落实习近平总书记重要讲话精神，统筹好发展和安全两件大事；要始终坚持人民至上、生命至上，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，坚决维护人民群众生命财产安全；要深刻吸取鹤地水库“4·10”事故惨痛教训，举一反三，要以“时时放心不下”的责任感，抓细抓实安全生产工作。

（二）落实企业安全生产主体责任，防范化解重大安全风险。鹤地公司、卓艳公司要全面排查治理事故隐患，全面落实主要负责人的安全生产职责，全面满足安全生产条件和落实安全生产主体责任。要建立健全并落实全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；组织制定并实施安全生产规章制度和操作规程；组织制定并实施安全生产教育和培训计划；保证安全生产投入的有效实施；组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；组织制定生产安全事故应急救援预案并有针对性地定期开展演练，完善生产安全事故报告机制，全面防范化解重大安全风险。

（三）堵塞安全管理漏洞，加强安全管理。鹤地公司安全管理工作需从根源抓起、系统整改，一要深刻反思事故暴露的安全问题、深挖管理根源，系统排查安全生产各环节薄弱点，举一反三制定针对性措施，切实将安全生产工作抓细抓实；二要立即组织开展《中华人民共和国安全生产法》等法律法规解读与典型生产安全事故案例警示教育，覆盖全员、注重实效，切实提升全员安全生产法治意识与责任担当；三要全面排查公司内部各部门、各岗位落实安全生产法律法规及公司规章制度的执行情况，重点核查“责任是否明确、措施是否落地、执行是否到位”，坚决杜绝制度空转；四要严格依据《鹤地水库渔业技术服务合同》及《安全生产协议》的要求，对卓艳公司安全生产状况开展全面排查摸底，对排查发现的安全隐患建立整改台账，明确整改时限、责任人和整改标准，跟踪督促实现闭环管理，落实双方安全生产管理职责。