廉江城南街道马岭村自建房“7·4”一般高处坠落事故调查报告
调查报告编制单位:廉江城南街道马岭村“7·4”建筑施
工事故组
调查报告编制时间:2024年12月2日
目 录
一、事故基本情况 2
(四)事故现场情况 10
(五)人员伤亡和赔偿情况 10
(二)事故信息报送 11
(三)善后处理情况 12
(四)事故应急处置评估 12
三、事故原因 13
事故形成的主要原因 13
四、事故中发现问题 14
(一)相关人员处置情况 14
(二)对属地政府处理情况 15
六、事故主要教训 16
七、事故整改和防范措施 17
廉江城南街道马岭村自建房“7·4”一般高处坠落事故调查报告
2024年7月4日上午9时许,在廉江市城南街道深水垌村委会马岭村一私人自建楼房在建工地,发生了一起施工人员从高处坠落事故,造成1人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关规定,7月15日,市政府依法成立由市应急管理局局长任组长,城南街道办事处、市公安局、市应急管理局、市住房和城乡建设局、市卫生健康局、市总工会有关负责同志参加的廉江城南街道马岭村“7·4”建筑施工事故调查组(以下简称“事故调查组”)。事故调查组聘请了安全生产管理方面的专家参与事故调查工作。市纪委监委采用听会形式参与调查,对有关地方党委、政府和相关公职人员涉嫌违纪违法问题开展调查。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调阅资料、人员问询、调查取证、检测鉴定和专家论证,查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,总结了事故主要教训,提出了事故防范措施建议。
经调查认定,廉江城南街道马岭村“7·4”建筑施工事故是一起因工人在高处临边作业中不佩戴安全带和现场缺乏保护设施,导致不慎坠楼死亡的一般生产安全责任事故。
1.事故房屋情况
事故房屋屋主是徐*光,房屋位于廉江市城南街道马岭村*号,2016年建成第一层,2024年2月份完成第二层楼房主体,一共是两层,经过事故现场检测:房屋一楼的四边尺寸:10.5m(长)×9.8m(宽)=102.9m2,二楼的四边尺寸:(10.5m+1.3m)×(9.8m+1.3m)=130.98m2,首层高3.5m,二层高3.15m,楼顶建了楼梯间,高度3.15m,顶层四周建了围墙,围墙高1m,围墙顶到地面的高7.65m,事故房屋的外墙已经完成贴瓷砖的装修。2024年4月左右,徐*光主动与徐*俊商议关于房屋内墙批荡的相关事宜。5月左右,徐*俊找徐*光协商房屋批荡的具体情况和工钱,双方商定,室内批荡的工钱为每平方米36元。鉴于吊料作业需另行聘请工人,徐*光便以每平方米4元的工钱委托徐*俊联系吊料工人。本次徐*光自建房的加建及装修没有按要求向城南街道办事处报建,违反《廉江市农村住房建设质量安全管理办法》第十二条[1]规定。当天坠落事故是徐*光和李*龙私下协商后,叫李*龙帮徐*光将二楼顶的石子装桶往一楼吊运,而往下吊运石子已不属于吊料作业的范围。
2.吊料工人情况
张*文、李*龙、张*明三人是事故当天到徐*光家里吊料的人员,张*文负责操作卷扬机,李*龙负责在徐*光自建房的二楼顶接批荡材料,张*明负责在装载批荡材料,吊料工钱按照4元/平方米结算,张*明的工钱是250元一天,张*文和李*龙的工钱是扣除张*明工钱再平分。现场吊料设备是张*文、李*龙、潘*明三人共同出钱购买,三人分工合作,张*文操作卷扬机、李*龙在地面装载批荡材料、潘*明在楼上接批荡材料,工钱是三人平分,由于潘*明受伤,张*文临时叫张*明来帮忙,张*明新来,什么都不懂,只能在地面装载批荡材料,李*龙去楼上接批荡材料(潘*明受伤后,一直都是李*龙顶替他到楼上接料,本来对接料不熟悉,徐*光叫李*龙吊运石子下一楼,更是李*龙第一次操作)。张*文和李*龙接到吊料工作就叫上张*明一起干活,没有吊料工作就各自做自己的事,三人属于个体劳动者,均未接受过任何职业技能培训、未能提供建筑类资质证件、未参与或接受过安全生产教育和培训。事故当天,李*龙有佩戴安全头盔但没有佩戴安全带临边高处作业,张*明和张*文均无佩戴安全头盔作业。吊料作业具体涵盖将建筑水泥、沙石等材料吊运至批荡所需楼层,除此之外,并无其他额外作业内容。
3.批荡工人情况
2024年5月份徐*俊承接下徐*光房屋室内批荡,并叫龙*商量一起做,因为徐*俊和龙*经常一起批荡作业,工钱也是平分,龙*要求必须完成目前手头上的批荡工作,才能去帮徐*光批荡,时间未能确定。2024年7月3日,徐*俊和张*文沟通后,张*文同意接下徐*光的吊料工作并定于7月4日上午去徐*光家里吊料,工钱是4元/平方米。事故当天是张*文三人吊料作业,徐*俊在另一个屋主家批荡,不在现场。
徐*光在自建房批荡过程存在以下安全管理情况:一是委托徐*俊完成他的自建房批荡,徐*俊未经过培训、未具备相应技能,违反《廉江市农村住房建设质量安全管理办法》第十四条第一款[2]的规定。二是徐*光与徐*俊未签订正式的施工书面合同,以至于双方在安全管理职责方面并未作出明确的约定,再者未为施工工人投保相关险种,违反《廉江市农村住房建设质量安全管理办法》第十五条[3]的规定。
在李*龙帮徐*光将楼顶石子往地面吊运期间,徐*光既未严格督促检查安全生产工作,也未及时消除生产安全事故隐患。比如,作业现场他没有向高处临边作业的李*龙提供安全带并督促李*龙高处临边作业必须按要求佩戴安全带,违反《中华人民共和国安全生产法》第四十五条[4]的规定;而且在需要做好保护措施的作业环节,同样未按要求落实到位。像涉及作业人员在二楼顶围墙边的临边高处作业,未按照《建筑施工作业高处作业安全技术规范》[5]的要求购买并搭建室外排栅和安全网。不仅如此,徐*光自己不参与现场安全管理,也未安排专人负责此项工作,导致施工现场连基本的安全防护设施都未设置。徐*光的疏忽与违规操作,致使施工人员在进行高空临边作业时,因缺乏应有的安全保障措施,最终发生高坠亡人事故,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十三条[6]的规定。
(1)城南街道办事处。依据《廉江市人民政府关于印发廉江市农村宅基地和住宅建设管理暂行办法的通知》(廉府规〔2023〕1号)第四十五条规定,镇级人民政府应当对本行政区域内农村宅基地和住宅建设活动进行监督检查,建立健全动态巡查制度。城南街道办规划环保和农业农村办有巡查自建房施工安全和开展自建房排查整治,于2024年5月9日检查徐*光自建房时发现他们没有挂安全网,没有购买施工保险,且有发《在建自建房施工安全质量隐患整改通知书》(廉南规责改字〔2024〕504号)要求徐*光限期完成整改,但城南街道办规划环保和农业农村办对该责令整改的自建房隐患问题进行跟踪落实不到位,未形成闭环管理。徐*光自建房没有取得相关证件,没有审批,城南街道办对事故单位(徐*光自建房)加建未报批问题未能采取有效措施,隐患消除不及时。城南街道办执法队在2024年4月26日巡查过程中核实事故房屋的地类,发现徐*光自建房有部分用地不符合用地要求并发了《责令改正通知书(存根联)》(廉南办责〔2024〕29号),要求他们停止建设,保持现状,后续一直未发现该自建房私自施工情况。城南街道办事处在农村自建房安全工作中主体责任落实不到位,发放责令改正通知书但是没有实现闭环,对土地监管的力度不够,对违法建设的问题发现不够及时,巡查在建自建房不够彻底,在自建房安全工作中对隐患问题排查整改不彻底。
(2)廉江市城南街道深水垌村委会。根据《廉江市人民政府关于印发廉江市农村宅基地和住宅建设管理暂行办法的通知》(廉府规〔2023〕1号)有关规定,村民委员会应当引导村民依法实施用地建设住宅活动,及时发现和劝阻违法建设行为,并向乡镇人民政府报告职责;村民委员会应该依照相关规定组织开展农村宅基地违法违规行为巡查,及时发现、制止、报告农村宅基地的违法行为。城南街道深水垌村委会开展自建房日常巡查,吴*维(马岭村管片干部)于2024年4月份检查事故单位(徐*光自建房)发现屋主在建房屋存在安全隐患,没有挂安全网,没有购买保险等问题,并要求徐*光尽快挂好安全网和购买保险,但未向村委会和街道办上报。城南街道深水垌村委会在自建房安全工作中,对已发现的自建房安全隐患问题整改跟踪落实不到位,未督促跟进整改。
2024年7月4日早上7时,在廉江市城南街道深水垌村委会马岭村,张*文与工人张*明、李*龙到徐*光的自建房吊批荡使用建筑材料。当天早上7时左右,张*明和张*文将车上工具拿下来,做好施工前准备。张*文在一楼负责操作卷扬机,张*明在一楼负责铲沙装沙,李*龙独自一人在二楼楼顶接料。8时30分左右,三人开始吊料作业,在吊了10担沙上和2包灰油到二楼顶后,正在二楼顶的李*龙朝着下方呼喊,让把空桶吊运上去,好用来吊运徐*光在楼顶建房后剩余的那些石子到一楼。每次吊运的是满满两桶石子(据事故后模拟测试,一桶满桶石子重100斤左右)下一楼。在往下吊运两趟石子后,这时有人拉了一车灰油过来准备卸车,影响吊运作业,李*龙等三人先休息,等灰油卸完车再开始施工。灰油卸车结束后,张*明将空桶放上吊钩后走到一楼走廊处休息,听到卷扬机往下吊运第三趟石子的声音,张*明准备走出走廊去接石子桶,才刚起身就听到“砰”一声响声,看到李*龙掉在一楼沙堆旁边,装满石子的桶还在上方挂钩处。张*明走过去叫李*龙,却没有反应,李*龙头部有伤,流了很多血,双裤腿内侧已经开裂到裤脚处。9时3分,张*明打了120急救电话。张*文打电话给伤者李*龙的儿子告知此事。
事发后,徐*光走过去抱住李*龙,徐*光的老婆拿风油精帮李*龙涂穴位,并按压其人中抢救。9时16分,廉江市人民医院到达事故现场。9时29分,救护车将李*龙送回廉江市人民医院急诊科抢救。10时2分,李*龙的女婿拨打110报警电话。10时45分,经医院抢救后李*龙仍无法恢复自主呼吸,心音消失,大动脉搏动消失,宣布李*龙临床死亡。
事故发生在徐*光自建房前面,俯卧于地面,头部有伤,流了很多血,双裤腿内侧已经开裂到裤脚处。
事故造成1人死亡,经城南街道办事处对李*龙家属和相关人员协调,李*龙家属一共获取18.9万元赔偿款,赔偿已结束,相关人员已签订事故谅解协
二、事故应急处置及评估情况
1.政府职能部门应急处置情况
事故发生后,城南街道主要领导作出指示,要求全力抢救李*龙,迅速组织街道领导班子、规划环保和农业农村办、应急办、城南派出所、深水垌村委等相关人员于10点50分左右赶到廉江市人民医院了解情况。11时40分,城南街道办事处干部到达事故现场,对相关事故现场人员和责任人进行事故情况调查了解。根据城南派出所刑警现场鉴定,确定李*龙坠亡属于意外事故,排除他杀可能,李*龙家属表示对死因无异议。
2.医疗机构救治处置情况
2024年7月4日9时3分,廉江市人民医院120急救中心接到该事故的报警。9时4分,市人民医院指派院急救人员出诊。9时16分,急救人员到达事故现场,现场发现李*龙俯卧于地面,意识丧失,血压测不到,心电监护提示心室停搏,立即予告病危,急返急诊科继续抢救治疗。9时29分,李*龙被送回医院后,急诊科、重症医学科、创伤外科、心胸外科、肝胆外科等医务人员进行抢救。10时45分,李*龙经抢救无效宣布临床死亡。
事故发生后,城南街道党工委副书记带领相关人员到廉江市人民医院和事故现场了解伤者情况和事故经过,并将现场事故信息报送廉江市应急管理局值班室。2024年7月4日15时49分,廉江市应急管理局值班室接到廉江市公安局关于该事故的传真通报后,市应急管理局值班室迅速了解事故情况向局领导汇报后,于当天16时16分将该起事故通过国家应急指挥综合业务系统上报湛江市应急管理局。
三、事故原因
事故调查组通过深入调查和专家论证作出以下事故原因分析:
2.李*龙在二楼楼顶吊料,属高处临边作业[7],不按规定佩戴劳动防护用品,违反《建筑施工作业高处作业安全技术规范》[8]规定。在吊运石子下落作业过程中不注意安全,不慎坠落身亡,其违规行为是造成事故的主要原因之一。
3.徐*光叫李*龙从二楼顶往下吊运石子,他不仅未能针对作业现场进行行之有效的安全监管,而且也未按相关要求配备必要的劳保安全用品以及搭建防护设施。这就使得李*龙在不慎坠落之时,没有足够的安全保护设施给予保护,所以徐*光对该事故承担责任。
四、事故中发现问题
(一)李*龙在多方面未能达到高空临边作业的标准要求。其一是未经过正规的培训教育,缺乏必要的专业知识与技能;其二是严重缺乏施工作业的安全意识,对潜在危险缺乏应有的警觉;其三是在建筑施工作业时,对安全风险的评估存在明显不足,未能充分认识到作业环境中的各类风险因素;其四是对安全措施置若罔闻,毫不重视,使得本应落实的各项安全保障措施形同虚设;其五是对安全工作的认知度极低,不清楚安全工作的重要性与必要性,进而导致安全工作在实际操作中落实不到位。
(二)作业现场安全管理问题凸显。徐*光考虑到此次仅仅是加建一层房屋,觉得手续繁琐麻烦,于是便未向街道办履行报建手续,同时也没有搭建起用于施工安全防护的排栅,并且连必要的劳保安全用品以及建筑类工伤保险都未曾购买。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
1.李*龙作为施工工人,违规高处作业,不注意安全施工,对本次事故负有责任,鉴于其在事故中死亡,建议免予处罚。
2.此次李*龙进行的向下吊运石子作业,并不属于正常的吊料作业范围。实际上,该作业是徐*光与李*龙经私下协商后确定实施的,该行为致使二人之间直接建立起新的劳务关系。在本次事故当中,徐*光不仅没有购买安全生产环节必不可少的安全带,而且未搭建任何防护设施,也未将安全网挂好,其行为已然违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款[9]规定,对事故负有责任。建议廉江市住房和城乡建设局依照相关法律法规对其作出处理。
1.廉江市城南街道办事处。建议城南街道办事处向市委、市政府作出深刻书面检查。
2.廉江市城南街道深水垌村委会。建议城南街道深水垌村委会向城南街道办事处作出深刻书面检查。
1.刘*航,男,52岁,中共党员,2020年8月任城南街道办规划建设办主任,2024年6月任城南街道办规划环保和农业农村办主任,对该事故单位(徐*光自建房)隐患问题跟踪落实不到位。建议刘*航向城南街道办事处作出深刻书面检讨,并在城南街道办通报批评。
2.刘*志,男,52岁,中共党员,2008年4月任廉江市城南街道深水垌村委会书记。城南街道深水垌村委会对事故房屋未批先建违规开工建房问题整改落实不到位。建议刘*志向城南街道办事处作出深刻书面检讨,并在城南街道办通报批评。
3.吴*维,男,39岁,中共党员,2017年11月任廉江市城南街道深水垌村总支支委,城南街道马岭村管片干部。吴*维在自建房巡查过程中发现徐*光自建房没有挂安全网和购买保险,但未向村委会和街道办上报。吴*维对已发现的自建房安全隐患问题整改跟踪落实不到位,未督促跟进整改。建议吴*维向城南街道办事处作出深刻书面检讨,并在城南街道办通报批评。
六、事故主要教训
(一)缺乏安全意识。受资金短缺以及农村建筑资源相对匮乏的影响,屋主在进行房屋建设时,为了削减建设成本,常常会将工程委托给那些没有建筑资质的施工队,或者是未经专业培训的个体工匠来负责房屋建造事宜。在整个施工进程中,他们并未采取与之对应的安全防范举措,诸如未设置防护网,用于施工作业的脚手架搭建得不够牢固,施工人员在进行高空作业时未系安全带等情况屡见不鲜,由此埋下了诸多安全隐患。
(二)建房用工存在较大随意性。农村建房项目多数都处于高处作业且具有较高危险性的范畴,这便要求参与作业的人员必须具备相应的安全资质。而且在施工期间,只有健全并完善诸如脚手架、防护网、安全带、安全帽等一系列安全设施之后,方可开展建房作业。然而,屋主出于降低成本的考量,往往会把工程委托给一些不具备建筑资质的施工队或者未经培训的个体工匠来施工,甚至还会邀请一些亲戚、朋友、熟人前来帮忙。这些人员未曾接受过正规的培训教育,安全意识匮乏,防范风险的能力欠佳,完全不符合高空作业的相关要求,在施工过程中极易引发安全事故。
七、事故整改和防范措施
(一)切实增强安全发展理念和安全红线意识。各镇街要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述,时刻绷紧安全生产这根弦,始终保持清醒头脑,以对事业负责、对人民负责的态度,坚决落实国家、省、市关于安全生产工作的决策部署,做到铁心布置、铁面检查,以铁的作风把安全生产工作抓严、抓细、抓实,立刻组织相关部门和人员对辖区自建房认真核查,所有违法违规建筑严格按照规章制度处理,严禁出现对待安全生产工作简单应付、日常安全监管工作相互推诿回避矛盾、安全排查整治不认真、走过场、对违法违规行为查处不力等重大问题,把“生命至上、安全第一”的理念贯穿到生产经营管理和各项社会活动的全过程,从根本上提高科学发展、安全发展水平,坚决防范遏制生产安全事故发生,切实维护人民群众生命财产安全。
(二)加强自建房监督管理。住建部门要组织人员排查辖区类似自建房建设情况,严格落实相关文件要求,检查其是否符合有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件的,不符合应立刻制止,防止发生事故。针对施工方面,要求其制订严格规范的施工方案,要落实所有安全技术措施和人身防护用品;施工人员要积极参加相关部门组织的安全生产知识和技术培训;在施工过程中,要注意自身的安全防范,严格遵循操作规范,确保房屋建设过程的安全性。
(三)加大力度推进农村工匠培训。镇街和住建部门要充分发挥乡村建设工匠队伍培训的指导作用,提升农房质量安全水平,更好地服务农房和村庄建设。建立工匠职业体系、职业标准体系、培训考核评估体系,规范工匠技能培训和队伍培育管理;优化工匠队伍结构,鼓励引导各类人员从事工匠职业,注重培育具有丰富实操经验、较高专业技能水平和管理能力的“乡村建设带头工匠”;提升工匠技能水平和综合素质,完善工匠技能培训和队伍培育管理工作机制,充分利用职业院校和社会培训机构建立工匠培训基地和网络培训平台,建立工匠培训基地。积极构建覆盖工匠职业生涯全过程的终身职业技能培训制度,在培训建筑识图、建筑选材、建筑风貌、施工建造专项技能的同时,鼓励“一专多能”,跨工种参加培训。
(四)加大力度推进农村自建房建筑意外伤害保险购买。镇街、湛江廉江高新技术产业开发区管委会和住建部门要按照《廉江市农村住房建设质量安全管理办法》第十五条第二款:鼓励建房村民与施工方签订施工安全责任书,鼓励为施工作业人员投保安全生产责任险、建筑意外伤害保险等相关险种。建筑施工行业因其特殊性,存在多种潜在风险,如高处作业、机械操作等,这些都增加了工人受伤的可能性。因此,为工人购买意外伤害险是非常必要的。这种保险不仅为工人提供了保障,应对可能发生的意外伤害,同时也为雇主和施工方提供了法律诉讼风险的保障。建筑施工伤亡意外险的购买对于保护工人和企业的利益至关重要,是确保建筑施工项目顺利进行和保障工人健康与安全的重要措施。
1[] 《廉江市农村住房建设质量安全管理办法》第十二:农村村民新建、重建、改扩建农村住宅应依法办理《施工许可证》或者经镇政府批准:农村住房新建、改建、扩建工程投资额超过 100 万元且建筑面积超过 500 平方米的,开工建设前,应当按照《中华人民共和国建筑法》及相关规定申请办理施工许可证;建设工程投资额在100万元以下或建筑面积在500平方米以下的,可以不申请办理施工许可证,但在开工前须经镇政府批准。未办理《施工许可证》或者未经镇政府批准的,不得开工建设。
2[] 《廉江市农村住房建设质量安全管理办法》第十四条第一款:低层农村住宅建设可以委托经过培训、具备相应技能的乡村建筑工匠承建;非低层农村住宅建设应当选择具备相应资质的施工单位承建。
3[] 《廉江市农村住房建设质量安全管理办法》第十五条:农村住房建设应当根据工程规模委托具有相应资质的建筑施工企业或取得培训合格证书的乡村建筑工匠施工(下称简称承建方),并签订施工合同,明确双方权利和义务,约定住房质量保修期和责任,应当执行国家住宅建筑保修期限的相关规定。鼓励建房村民与施工方签订施工安全责任书,鼓励为施工作业人员投保安全生产责任险、建筑意外伤害保险等相关险种。
4[] 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条:生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
5[] 《建筑施工作业高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)4.1.1:坠落高度基准面2m及以上进行临边作业时,应在临空一侧设置防护栏杆,并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭。
6[] 《中华人民共和国安全生产法》第二十三条:生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入,由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证,并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。
7[] 《高处作业分级》(GB/T3608-2008)2、高处作业work at heights:在距坠落高度基准面2m或2m以上有可能坠落处进行的作业。
8[] 《建筑施工作业高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)3.0.5高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品,并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。
9[] 《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款:生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入,由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证,并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。