廉江石角陆轴村路段“11·30”道路交通事故调查报告

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，12月18日，廉江市人民政府依法成立由市应急管理局局长任组长，石角镇人民政府、市公安局、市应急管理局、市交通运输局、市卫生健康局、市总工会和市公安局交警大队有关负责同志参加的廉江石角陆轴村路段“11·30”道路交通事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组聘请了安全生产管理方面的专家参与事故调查工作。市纪委监委采用听会形式参与调查，对有关地方党委、政府和相关公职人员涉嫌违纪违法问题开展调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调阅资料、人员问询、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故主要教训，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，廉江石角陆轴村路段“11·30”道路交通事故是一起一般生产经营性道路交通事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.广东**物流有限公司（以下简称“**公司”）

**公司，成立日期：2020-06-02；工商注册号：44081100003****；企业类型：有限责任公司自然人投资或控股；行业：交通运输、仓储和邮政业；营业期限：2023-06-06；注册地址：湛江市麻章区麻东大道22**号湛江商贸物流城D区车检站内*号房；经营范围：道路货物运输；仓储服务（除危险化学品及危险废物的仓储）；装卸搬运；汽车租赁；物业管理服务；停车场管理服务；供应链管理服务；国内货运代理；销售：汽车、汽车用品、建筑材料。该公司有4名股东，驾驶员11人，已持有道路运输经营许可证，事故货车粤GQ29**号重型半挂牵引车牵引粤G85**挂号重型罐式半挂车是该公司的车辆。

2.粤GQ29**号重型半挂牵引车情况

粤GQ29**号重型半挂牵引车，厂牌型号：豪瀚牌ZZ4255V384****，该货车是**公司所有，核定载人数2人；使用性质：货运；超限标准：49吨；车辆已购买中国人民财产保险股份有限公司东莞市公司，强制保险单号：PDZA20234419000101****；商业保险单号：PDAA20234419000099****。根据广东中鼎司法鉴定中心鉴定意见：粤GQ29**号重型半挂牵引车牵引粤G85**挂号重型罐式半挂车肇事时的车速约为74km/h。粤GQ29**号重型半挂牵引车牵引粤G85**挂号重型罐式半挂车事故车货总重：50.95吨，超限值：1.95吨，超限率：3.98%。根据湛江市霞山区驰达汽车修理厂技术检验结论：粤GQ29**号重型半挂牵引车制动系：检验合格。转向系：符合使用标准。照明系：符合使用标准。

3.粤G85**挂号重型罐式半挂车情况

粤G85**挂号重型罐式半挂车，厂牌型号：瑞江牌WL9403GXH，该挂车是**公司所有；使用性质：货运；核定载质量33150kg。根据湛江市霞山区驰达汽车修理厂技术检验结论：粤G85**挂重型罐式半挂车制动系：检验合格。照明系：左、右后转向灯符合标准。

4.无号牌二轮摩托车情况

无号牌二轮摩托车，车辆所有人：何*师，发动机号：06038***，无保险。根据广东中鼎司法鉴定中心鉴定意见：何*师驾驶的无号牌二轮摩托车肇事时车速不具备鉴定条件。根据湛江市霞山区驰达汽车修理厂技术检验结论：无号牌二轮摩托车制动系：检验合格。转向系：经检验符合使用标准。照明系：符合使用标准。

（二）事故人员基本情况

1.事故死亡人员情况

何*师，男，汉族，1950年8月23日出生，户籍住址：广东省廉江市石角镇学斗村*号，未取得有效机动车驾驶证，肇事时驾驶无号牌二轮摩托车。

2.事故有关人员情况

（1）陈*山，男，汉族，1966年9月23日出生，户籍住址：广东省遂溪县洋青镇供销社宿舍，持有“A2D”类机动车驾驶证，肇事时驾驶粤GQ29**号重型半挂牵引车牵引粤G85**挂号重型罐式半挂车。

（2）黄*强，男，汉族，1974年8月23日出生，户籍住址：广东省雷州市客路镇广南街**号***房，**公司主要负责人、法定代表人、股东之一。

（3）陈*广，男，汉族，1986年3月22日，户籍住址：广东省湛江市霞山区宝满村西路西五横路*号***房，**公司安全生产分管负责人、股东之一。

（4）黄*，男，汉族，1960年11月10日，户籍住址：广东省湛江市麻章区麻章镇福来路*号，**公司车队长、股东之一。

（三）事故发生经过

2023年11月30日15时35分许，在廉江市S293省道5公里600米石角镇陆轴村路段处，陈*山驾驶一辆重型半挂牵引车（粤GQ29**）牵引粤G85**挂重型罐车式半挂车从石角往廉江方向行至石角镇陆轴村路段时，刚好在陈*山前方道路右侧车道内有两辆二轮摩托车一前一后同向行驶，陈*山便向左侧车道行驶，准备超越前方的两辆二轮摩托车，在超车过程中，前方的第一辆二轮摩托车（何*师驾驶）突然往左斜横穿过道路行驶，陈*山立即刹车并打方向往左侧道路避让，但是两车距离已经十分接近，重型半挂牵引车（粤GQ29**）牵引粤G85**挂重型罐车式半挂车在避让过程中与何*师驾驶的二轮摩托车发生碰撞，造成摩托车驾驶员何*师坠地，头部创伤流血，全身多处流血。

（四）事故现场情况

现场位于S293省道5公里600米石角镇陆轴村路段，道路呈南北走向，北往廉江市石角镇，南往廉江市河唇镇，水泥路面，路面完好，平直，路表干燥，双向两车道，道路设有交通标志、标线，白天视线良好。

（五）天气情况

2023年11月30日，星期四，廉江阴/多云，最高气温26℃，最低气温17℃。东北风2级。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

据调查，死者家属与**公司未能达成赔偿一致意见，按照司法诉讼程序解决赔偿问题。

二、事故应急处置及评估情况

（一）政府部门应急处置情况

事故发生后，11月30日15时35分左右，有村民电话告知石角镇山合村委委员何*。何*于11月30日15时45分许到达事发现场。在初步了解事件的信息后，第一时间打电话向石角镇政府分管道路交通副镇长李*新汇报情况。11月30日15时50分许，石角镇派出所民警到达事故现场，做好安全警戒措施，维持现场秩序，协助交警做好交通秩序的恢复。接报后，石角镇立即组织协调相关领导及职能部门人员赶赴现场。16时30分许，李*新到达事故现场，随后和交警、村委干部一起现场处置，安抚死者家属情绪，并向大货车司机了解情况等。

（二）交警部门应急处置情况

2023年11月30日16时，市交管中队接到廉江市公安局110指挥中心指令：在S293省道5公里600米石角镇陆轴村路段发生一起重型货车和一辆二轮摩托车相撞的交通事故，有人受伤。接报后，中队民警何*忠、李*平快速出警，17时，两人到达事故现场，发现是一起重型半挂牵引车与一辆摩托车相碰撞的交通事故，并按要求对事故现场进行走访、测绘、勘查等处置工作。

（三）医院救治处置

2023年11月30日15时35分石角镇卫生院接到120指挥中心电话，15时37分，石角镇卫生院派出救护车前往事故现场，15时45分，石角镇卫生院医生陈*医师、护士邓*鑫到达事故现场，发现伤者何*师，躺在地面，呼之不应。初步诊断：何*师脑挫伤。现场处理后立即送回本院继续抢救。15时56分，何*师在石角镇卫生院抢救后，情况没有好转。16时16分，何*师转送廉江市人民医院进一步诊治，16时52分，何*师到达廉江市人民医院进行抢救。12月1日13时27分，何*师经廉江市人民医院抢救后仍未恢复自主心跳、呼吸，抢救无效，宣布死亡，符合特重型颅脑损伤死亡。

（四）事故报送情况

2023年11月30日22时38分，市应急管理局值班室接到廉江市公安局指挥中心通报该起事故内容后，立即向带班领导及局主要领导汇报，局主要领导要求市应急管理局值班室及时了解事发情况及现场救援处置工作的情况。23时27分，市应急管理局值班室根据市公安局指挥中心的通报将该起交通事故情况通过国家应急指挥综合业务系统书面上报湛江市应急管理局。

三、事故应急处置评估

事故发生后，市公安部门、石角镇人民政府、石角镇卫生院、石角镇山合村村委等部门接到报告后快速反应，调度救援力量抢救，并及时上报事故信息。石角镇派出所接报后出警及时赶到现场，指挥现场事故处置。石角镇卫生院接报后及时调度救护车赶到事故现场，已全力救治。本次事故应急处置工作中各部门协调联动，密切配合，工作开展安全有序，现场救援合理，信息报送及时准确。本次事故善后工作有序，无发生次生灾害，无衍生事故发生，后续需继续跟进赔偿事宜。

四、事故原因

事故调查组通过深入调查和专家论证作出以下事故原因分析：

1.陈*山驾驶超载的机动车行至设置有减速标志、标线、事故多发路段提示标志牌时不注意安全，不减速行驶，而是加速行驶，且在超车时不与被超车辆拉开必要的安全距离，其行为是造成事故的主要原因。

2.何*师在未取得有效机动车驾驶证的情况下驾驶无号牌二轮摩托车上路不注意安全行驶。且不靠道路右侧通行，其行为是造成事故的次要原因。

五、事故中发现问题

（一）事故企业

1.**公司主要负责人和安全生产分管负责人在对本公司安全生产全面检查中没有形成全覆盖检查。涉嫌违反《广东省安全生产条例》的第十六条第四项^[¹]和第十七条第三项的规定^[²]。

2.**公司主要负责人缺少每年至少组织和参与一次应急救援演练的佐证材料。涉嫌违反《广东省安全生产条例》的第十六条第五项的规定^[³]。

3.**公司主要负责人缺少每年向职工大会或者职工代表大会、股东会或者股东大会报告安全生产情况，接受工会、从业人员、股东对安全生产工作的监督。涉嫌违反《广东省安全生产条例》的第十六条第七项的规定^[⁴]。

4.**公司全员安全责任制落实情况没有进行监督考核。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款的规定^[⁵]。

5.**公司没有日常培训教育考核结果。涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款的规定^[⁶]。

6.**公司安全生产分管负责人没有取得安全员证。涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第二款的规定^[⁷]

（二）监管部门

1.廉江市公安局交警大队河唇中队。河唇中队负有交通安全管理工作职责，河唇中队查处超载工作力度不够，货车超载现象依然存在，粤GQ29**号重型半挂牵引车牵引粤G85**挂号重型罐式半挂车超载问题未发现。打击无牌二轮摩托车、无证驾驶员问题工作力度不够。

2.廉江市公安局交警大队。市交警大队在开展治超工作和督促河唇中队落实治超、打击无证驾驶工作不够到位，货车超载及无牌二轮摩托车、无证驾驶员问题未能得到有效整治。

（三）地方党委、政府

石角镇人民政府。对道路交通安全隐患排查不到位，对辖区货车超载行驶和无牌二轮摩托车、无证驾驶员上路等事故隐患未能采取有效措施杜绝。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）相关人员处置情况

为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任单位和个人，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《广东省安全生产条例》等有关规定，对该事故责任人员提出以下处理的建议：

1.陈*山对该起事故的发生负有主要责任，建议廉江市交警部门依法追究其刑事责任。

2.何*师对该起事故的发生负有责任，鉴于在事故中死亡，免予行政处罚。

（二）相关企业处置情况

**公司的全员安全责任制落实情况没有进行监督考核和日常培训教育没有考核结果；**公司主要负责人对本公司安全生产全面检查中未能全覆盖，公司应急救援演练的缺少资料台账佐证，没有向职工大会或者职工代表大会、股东会或者股东大会报告安全生产情况；**公司安全生产分管负责人对本公司安全生产全面检查中未能全覆盖，没有取得安全员证。**公司对事故负有责任，建议廉江市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》对**公司予以行政处罚。

（三）建议作出深刻检查的单位

1.廉江市交警大队河唇中队。建议责成河唇中队向廉江市交警大队作出深刻书面检讨。

2.廉江市交警大队。建议责成交警大队向市公安局作出深刻书面检查。

3.石角镇人民政府。建议责成石角镇人民政府向市委市政府作出深刻书面检查。

七、事故主要教训

（一）驾驶员的应急处置不到位。驾驶员在遇到路面突发事件时，缺乏足够的认识，对突发情况不够重视没有准备，缺乏紧急应对预案和相应技能，致使货车事故频发。

（二）相关部门缺乏有效整治手段。交通运输重点行业领域事故不断，道路安全形势严峻，吸取同类事故教训不深刻，超载运输屡禁不止、驾驶员突发情况应对能力不强，暴露出相关企业全员安全生产责任制落实不到位、相关部门排查重点车辆安全风险隐患不力和监管源头企业不到位等诸多问题。

八、事故整改及措施建议

为汲取事故教训，举一反三，紧紧围绕“人、车、路、企、管”五个方面开展警示教育，加强道路交通安全管理，防止发生同类事故和问题，结合本次事故暴露出来的问题，提出事故防范措施意见如下：

（一）企业落实安全生产主体责任。市交通运输局负责将每次事故通报交通运输相关企业，督促运输企业强化交通安全管理，强化司机交通安全教育和培训，落实企业交通安全主体责任，从源头管控司机无视道路交通标识、标线、疲劳驾驶、超载等违法行为。市交警、交通运输部门重点加大夜间路面巡查力度，按规范要求布设调整道路交通标志和标线的设置形式、设置数量、设置位置，更利于驾驶人判断路况变化，定期开展交通事故处置应急演练，及时复盘总结事故处置经验，不断提升事故处置效率。

（二）属地政府及相关部门要开展专项宣传教育。石角镇人民政府、交警部门、交通运输部门加强对广大群众，特别是货车驾驶员的交通安全教育，充分利用各项宣传手段加强交通安全宣传，组织媒体曝光相关案例，努力增强群众交通安全出行意识。通过此宗交通事故案例，举一反三，加大对道路交通违法违规行为的打击力度，开展预防同类事故的隐患排查和整治行动。市交通运输部门、市交警部门在驾驶员学习培训过程中，有侧重地加强对路面突发情况应急处置的案例教学，和对超载易引发事故的案例教学。

1[] 《广东省安全生产条例》第十六条　生产经营单位的主要负责人应当履行下列安全生产工作职责：（四）督促安全风险分级管控、隐患排查和整改措施的落实，及时消除生产安全事故隐患，每半年至少组织一次安全生产全面检查，研究分析安全生产存在问题。

2[] 《广东省安全生产条例》第十七条　生产经营单位设置安全生产分管负责人的，安全生产分管负责人应当履行下列安全生产工作职责：（三）每季度至少组织一次安全生产全面检查，及时研究解决安全生产存在问题，并向主要负责人报告安全生产工作情况。

3[] 《广东省安全生产条例》第十六条　生产经营单位的主要负责人应当履行下列安全生产工作职责：（五）组织制定并实施生产安全事故应急救援预案，每年至少组织和参与一次应急救援演练

4[] 《广东省安全生产条例》第十六条　生产经营单位的主要负责人应当履行下列安全生产工作职责：（七）每年向职工大会或者职工代表大会、股东会或者股东大会报告安全生产情况，接受工会、从业人员、股东对安全生产工作的监督。

5[] 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。

6[] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款　生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。第四款：生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

7[] 《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第二款：危险物品的生产、经营、储存、装卸单位以及矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位的主要负责人和安全生产管理人员，应当由主管的负有安全生产监督管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力考核合格。考核不得收费。