廉江石角优甘岭村“1·5”高处坠落事故调查报告

编制单位：廉江石角优甘岭村“1·5”高处坠落事故调查组

编制时间：2024年4月28日

目 录

廉江石角优甘岭村“1·5”高处坠落事故调查报告

2024年1月5日上午11时许，广东省廉江市石角镇优甘岭村一自建楼房在拆除自建楼房的模板时，一名施工人员不慎从四楼坠落地面，造成一人死亡，经济损失42.8811万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，1月22日，市政府依法成立由市应急管理局局长任组长，石角镇政府、市公安局、市应急管理局、市住房和城乡建设局、市卫生健康局、市总工会有关负责同志参加的廉江石角优甘岭村“1·5”高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组聘请了安全生产管理方面的专家参与事故调查工作。市纪委监委采用听会形式参与调查，对有关地方党委、政府和相关公职人员涉嫌违纪违法问题开展调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调阅资料、人员问询、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故主要教训，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，廉江石角优甘岭村“1·5”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.曾*事故房屋情况

事故房屋屋主是曾*和曾*志（曾*的亲哥，长期在广西，很少回来）两兄弟，房屋位于廉江市石角镇优甘岭村**号，事故房屋是拆旧建新，建3层半，220平方米，房屋建设工钱和建筑材料钱主要是曾*支付，目前建房曾*已投入50万元左右。曾*在珠海从事装修行业，很少回到当地，所以委托在村的堂兄曾*喜帮忙联系工人建房和看看房屋建设情况。2023年8月30日，曾*花费1116元帮建房工人购买《国寿建筑工程团体意外伤害保险》集体保险。曾*投入建房搭建排栅9000元。事故房屋是2023年4月份开始建设，2023年12月左右完成主体建设，事故建房工头肖*章是曾*的堂哥曾*喜找来帮曾*建房的，第一层基础的工钱是按时工计算（每天1个工人220元），二楼开始按每平方240元工钱来算工钱（含模板），工钱已结算17万左右，微信和银行转账两种方式支付工钱给工头肖*章。双方没有签订施工合同。

2.建筑施工工人情况

2023年的4月，曾*将拆旧建新工程交给肖*章来施工，肖*章组织肖*泽、肖*富和一些临时施工工人到曾*旧址进行建房。本次建房工程没有签订协议，只是口头约定。建完一层楼结算一层楼的工钱，工钱都是曾*直接转账给肖*章，肖*章在每建完一层楼就结算一次工钱给施工工人，按每天220元来结算工钱给施工工人。肖*章，持有广东省新南方职业培训学院颁发的职业技能等级证书；职业名称：砌筑工；职业技能等级：四级/中级工；证书编号：S00004400701323400****。肖*章两个儿子肖*泽和肖*富是事故房屋固定建筑工人，其余施工工人不是固定施工工人，除了肖*章，其余施工工人均未能提供有效资质证件。

3.监管单位情况

廉江市住房和城乡建设局，根据《廉江市人民政府关于印发廉江市农村宅基地和住宅建设管理暂行办法的通知》（廉府规〔2023〕1号）有关规定及职责，2023年多次组织各镇街开展农村自建房安全检查，及发安全提醒函，组织相关部门对各镇农村自建房安全工作进行督查，在指导各镇街开展农村工匠培训同时，2023年组织了400名工匠在市开展安全培训。

（二）事故相关人员基本情况

1.事故死亡者基本情况

肖*章，男，汉族，1963年3月22日出生，住址：广东省廉江市石角镇塘肯岭村**号，是本次事故自建房建筑工程的包工头。

2.事故相关人员基本情况

（1）肖*泽，男，汉族，1989年11月25日出生，住址：广东省廉江市石角镇塘肯岭村*号，从事建筑工13年，是肖*章的儿子。

（2）肖*发，男，汉族，1968年2月16日出生，住址：广东省廉江市石角镇上村**号，从事建筑工作6年，是肖*章的堂弟。

（3）曾*，男，汉族，1979年2月6日出生，住址：广东省廉江市石角镇优甘岭村**号，是事故自建房的房主之一和出资人。

（4）曾*喜，男，汉族，1956年7月11日出生，住址：广东省廉江市石角镇优甘岭村**号，是事故自建房房主曾*的堂兄。

（三）事故发生经过

2024年1月5日上午7时30分许，施工负责人肖*章安排肖*发、肖*胜、肖*丰和肖*泽一起在优甘岭村曾*正在建设的房子进行施工，主要是对曾*房子的第四层主体模板拆除，并将拆除的模板用卷扬机吊下地面。上午11时许，肖*章在吊料过程中不慎从四楼（约12米高）失足跌落，致使其头部受伤流血并意识模糊。11时05分许，肖*丰拨打120急救。

（四）事故现场情况

事故发生在曾*新建房屋面前，肖*章躺在地上，全身多处外伤，有呼吸，部分伤口流血，神志模糊，呼喊无回应。

（五）天气情况

2024年1月5日，当天白天湛江多云-阴，最高气温24℃， 最低气温18℃。风的方面，当天白天到夜间，本地有东南风3级。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，曾*和保险公司一共赔偿42.8811万元给死者家属，善后工作已完成。肖*章遗体于2024年1月19日已火化。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

1.现场医疗救治情况

2024年1月5日11时04分，石角镇卫生院接到120指挥中心电话。11时06分，石角镇卫生院派出救护车赶往事故现场，出车医生钟*文医师、护士刘付*玲。11时20分，救护车到达现场，医务人员发现肖*章躺在地上，有呼吸、呼叫不应、昏迷。救护车立即将肖*章送回石角镇卫生院继续进行抢救。11时30分，石角镇卫生院对肖*章进行救治，由于其病情危重，11时47分，由石角镇卫生院转送廉江市人民医院。12时22分，廉江市人民医院对肖*章展开急救。13时20分，肖*章被转入创伤外科救治。15时30分，肖*章在廉江市人民医院经抢救无效，宣布死亡，死于多发伤（血气胸、肋骨及胸骨骨折、脊柱多发骨折、右股骨颈骨折）。

2.政府职能部门应急处置情况

石角镇大旺垌村委会干部收到事故信息后，第一时间赶到现场。石角镇政府收到事故信息后，规划办工作人员赶往现场协调处置，做好警戒线维护现场，严禁人员再次进入该事故现场，避免发生次生损害。

3.事故信息报送

2024年1月6日14时12分，市应急管理局值班室接到廉江市公安总值对该事故的书面通报。市应急管理局值班室接报后，立即向带班领导及局主要领导汇报，局主要领导要求市应急管理局值班室及时了解事发情况及善后处置工作。15时00分，根据市公安局指挥中心的通报情况，市应急管理局值班室将该起事故通过国家应急指挥综合业务系统书面上报湛江市应急管理局。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，负责在楼下开卷扬机的肖*丰第一时间发现肖*章坠楼，肖*丰大声呼救。肖*泽和在三楼施工的肖*发、肖*胜立即赶往事发现场，看到肖*章头部有刮伤、流血，意识模糊，但是还有呼吸，肖*泽扶着肖*章。11时05分许，肖*丰拨打120呼叫救援，救护车于11时20分到达现场。在石角镇卫生院将肖*章转移到廉江市人民医院途中，肖*泽拨打110报警。

（三）善后处理情况

1月6日，石角镇政府及时联系死者家属到镇政府开展调解工作，及时做好家属的安抚工作和死者的善后工作。1月18日，石角镇政府组织屋主方和死者家属方协商善后处置工作，双方已达成一致意见，并签订和解协议书，事故善后处置工作已完成。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，石角镇政府、公安、医院、大旺垌村委等部门接到报告后快速反应，调度救援力量抢救，并及时上报事故信息。石角镇卫生院接报后及时调度救护车赶到事故现场实施抢救，并转送廉江市人民医院全力救治。石角镇政府及时组织人员妥善处理赔偿等善后事宜。本次事故应急处置工作中，各部门协调联动，密切配合，工作开展安全有序，现场救援合理，信息报送及时准确。本次事故善后工作有序，无发生次生灾害，无衍生事故发生。

    三、事故原因

事故调查组通过深入调查和专家论证作出以下事故原因分析：

（一）事故形成的直接原因

肖*章在3楼顶将建筑模板绑扎好后，由卷扬机吊下一楼运走，肖*章属于高处临边作业^[1]，事发时，肖*章没有佩戴安全头盔和安全防护带，涉嫌违反《建筑施工高处作业安全技术规范》3.0.5^[2]的规定。在临边作业时不慎失足掉落一楼，是事故形成的直接原因。

（二）事故形成的间接原因

1.曾*新建楼房没有和肖*章签订施工合同，明确双方权利和义务，约定住房质量保修期和责任，涉嫌违反《湛江市人民政府关于印发湛江市农村宅基地和住宅建设管理暂行办法的通知》有关规定补充说明的通知（湛农通〔2023〕121号）第三条第四项第一点^[3]。

2.曾*只是通过口头交代肖*章注意安全，对现场建筑施工安全监管严重缺失，对肖*章个人施工作业存在的施工隐患未能进行有效监督和排除。

   四、事故中发现问题

（一）施工现场发现问题

1.施工现场存在施工工人操作卷扬机从事起重吊装作业，根据《特种设备安全监察条例》第三十八条[4]规定，卷扬机属于特种设备，需要取得国家统一格式的特种作业人员证书，方可从事相应的作业或者管理工作，但肖*章施工队未能提供有效证件，涉嫌违反《中华人民共和国特种设备安全法》第七条[5]规定。

2.肖*章在进行吊装作业时，没有安排专门人员进行现场安全管理，未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条[6]规定。

（二）地方党委、政府

1.石角镇人民政府，依据石角镇人民政府三定方案和《廉江市人民政府关于印发廉江市农村宅基地和住宅建设管理暂行办法的通知》（廉府规〔2023〕1号）第四十四条规定，镇级人民政府应当对本行政区域内农村宅基地和住宅建设活动进行监督检查，建立健全动态巡查制度。石角镇人民政府相关部门多次组织对优甘岭村曾*自建房开展安全检查，2023年12月21日检查发现施工时或进入施工现场未佩戴安全帽，高处作业无系安全带等6条安全隐患，并发《建筑施工安全隐患停工通知书》，要求进行整改，复查后认为已完成整改，对整改措施落实检查不细不实。石角镇政府在农村自建房安全生产工作中，主体责任落实不到位。

2.石角镇大旺垌村委会，根据《廉江市人民政府关于印发廉江市农村宅基地和住宅建设管理暂行办法的通知》（廉府规〔2023〕1号）有关规定，村民委员会应当引导村民依法实施用地建设住宅活动，及时发现和劝阻违法建设行为，并向乡镇人民政府报告职责；村民委员会应该依照相关规定组织开展农村宅基地违法违规行为巡查，及时发现、制止、报告农村宅基地违法行为。石角镇大旺垌村委会开展自建房日常巡查、帮助村民申请农村宅基地和建房（规划许可）过程中，对事故单位（曾*自建房）建筑施工时或进入施工现场未佩戴安全帽，高处作业无系安全带安全隐患整改落实不到位，向镇汇报该单位已落实各项整改措施，工作不细不实。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）相关人员处置情况

1.肖*章作为施工队工头，缺乏安全施工意识，违规施工作业，违反相关法律法规，对本次事故负有责任，鉴于其在事故中死亡，免予行政处罚。

2.曾*作为屋主，对施工现场工头肖*章违章作业没有发现并制止，对现场安全监管缺失；把建房工程交给肖*章建设时，没有按规定签订施工合同。根据2023年7月28日廉江市人民政府关于下放到镇（街道）综合行政执法事项目录（第三批）的公告（廉府函〔2023〕225号）要求，建议石角镇政府按照相关法律法规对其作出处理。

（二）对属地政府处理情况

1.石角镇人民政府。建议廉江市人民政府约谈石角镇人民政府主要负责人。

2.石角镇大旺垌村委会。建议石角镇大旺垌村委会向石角镇人民政府作出深刻书面检讨。

（三）建议移交市纪委监委处理的人员

相关人员已移交市纪委监委进行处理。

六、事故主要教训

（一）对施工现场缺乏有效监管。由于屋主不在现场，现场缺乏安全管理人员，施工人员在施工过程中没有采取相应的安全防范措施，如施工人员未佩戴安全帽、高空作业未系安全带等隐患问题，现场未能保障安全施工，导致施工人员带着隐患施工作业，从而造成安全事故发生。

（二）建筑资源匮乏。当前农村居民建房主要依靠村镇建筑工匠实施，但大部分村镇建设工匠安全意识匮乏，整体素质还不能适应农居建设新形势的要求。建房不用施工图纸和高空作业“三宝”（安全帽、安全绳、安全网）不清楚，施工安全根本毫无保障，光凭多年的施工经验，缺乏基本的建筑施工常识，新工艺、新技术应用根本无从谈起；安全绳、安全帽等防护设施在施工作业过程中很少佩戴，使用吊装设备缺乏安全管理。

七、事故整改和防范措施

（一）切实增强安全发展理念和安全红线意识。石角镇政府要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述，时刻绷紧安全生产这根弦，始终保持清醒头脑，以对事业负责、对人民负责的态度，坚决落实国家、省、市关于安全生产工作的决策部署，做到铁心布置、铁面检查，以铁的作风把安全生产工作抓严、抓细、抓实，立刻组织相关部门和人员对辖区住建房认真核查，所有违法违规建筑严格按照规章制度处理，严禁出现对待安全生产工作简单应付、日常安全监管工作相互推诿回避矛盾、安全排查整治不认真走过场、对违法违规行为查处不力等重大问题，把“生命至上、安全第一”的理念贯穿到生产经营管理和各项社会活动的全过程，从根本上提高科学发展、安全发展水平，坚决防范遏制生产安全事故发生，切实维护人民群众生命财产安全。

（二）加强自建房监督管理。石角镇政府要组织人员排查辖区类似自建房建设情况，严格落实相关文件要求，针对施工方面，要求其制订严格规范的施工方案，要落实所有安全技术措施和人身防护用品；施工人员要积极参加相关部门组织的安全生产知识和技术培训；在施工过程中，要注意自身的安全防范，严格遵循操作规范，确保房屋建设过程的安全性。