廉江营仔牛角埇村路口“11·3”道路交通事故调查报告

编制单位：廉江营仔牛角埇村路口“11·3”道路交通事故调查组

编制时间：2024年2月26日

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廉江营仔牛角埇村路口“11·3”道路交通事故调查报告

2023年11月3日9时许，廉江市营仔镇牛角埇村路口（红绿信号灯前）路段发生一起重型自卸货车追尾碰撞正在等候的重型半挂牵引车和小车的交通事故，造成1人死亡。该起交通事故直接经济损失5万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，11月20日，廉江市人民政府依法成立由市应急管理局局长任组长，营仔镇人民政府、市公安局、市应急管理局、市交通运输局、市卫生健康局、市总工会和市公安局交警大队有关负责同志参加的廉江营仔牛角埇村路口“11·3”道路交通事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组聘请了安全生产管理方面的专家参与事故调查工作。市纪委监委采用听会形式参与调查，对有关地方党委、政府和相关公职人员涉嫌违纪违法问题开展调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调阅资料、人员问询、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故主要教训，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，廉江营仔牛角埇村路口“11·3”道路交通事故是一起一般生产经营性道路交通事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.兴业县石南镇杨*华运输服务部

兴业县石南镇杨*华运输服务部是杨*华注册经营的个体工商户，该服务部只有杨*华1人，桂KG3***号重型自卸货车所属该服务部，桂KG3***号重型自卸货车是杨*华自己购买的。成立日期2023-06-06；统一社会信用代码：92450924MACK5J****；企业类型：个体工商户；行业：道路运输业；营业期限：2023-06-06至无固定期限；经营场所：兴业县石南镇环城路北侧（狮子村路口）；经营范围：许可项目：道路货物运输（不含危险货物），该服务部已持有道路运输经营许可证。

2.桂KG3***号重型自卸货车情况

桂KG3***号重型自卸货车，厂牌型号：乘龙牌LZ3312M5FB自卸汽车，该车是兴业县石南镇杨*华运输服务部所有，核定载人数2人；使用性质：货运；车辆已购买北部湾财产保险股份有限公司的强制保险和华安财产保险股份有限公司的商业保险，强制保险单号：80301451190202300****；商业险单号：605110303122023001****。根据湛江市霞山区驰达汽车修理厂技术检验结论：桂KG3***号重型自卸货车制动系检验合格；转向系事故损坏，无法检测；照明系事故损坏，无法检测。

3.福建**物流有限公司

闽AR9***号重型半挂牵引车所属福建**物流有限公司，成立于2009年1月20日，位于福建省福州市，是一家以从事多式联运和运输代理业为主的企业。企业注册资本1000万人民币，实缴资本1000万人民币。法定代表人：王*建；统一社会信用代码：91350100683097****；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；行业：多式联运和运输代理业；营业期限：2009-01-20至2029-01-19；注册地址：福建省福州市台江区鳌峰街道高惠路*号（原鳌峰路南侧）世茂茂悦大厦（世茂金融商务区L地块）A＃办公楼**层**办公；股东：（1）福州**物流有限公司持股比例95%认缴出资额950.0万元；（2）王*建持股比例5%认缴出资额50.0万元；经营范围：普通货运、货物运输（集装箱）、货物专用运输（冷藏保鲜设备）；货物运输代理、中转、装卸。

4.闽AR9***号重型半挂牵引车情况

闽AR9***号重型半挂牵引车车辆所有人：福建**物流有限公司。闽AR7**挂号重型自卸半挂车，车辆所有人：福州**物流有限公司，闽AR9***号重型半挂牵引车已购买太平洋财产保险股份有限公司的强制险和商业保险，强制保险单号：AFUZ119CTP23B001****：商业保险单号：AFUZ119Y2023B001****。根据湛江市霞山区驰达汽车修理厂技术检验结论：闽AR9***号重型半挂牵引车制动系检验合格；转向系符合使用标准；照明系符合使用标准。事发时，车上只有徐*一名驾驶员。闽AR9***号重型半挂牵引车牵引的闽AR7**挂号重型自卸半挂车超限标准49吨，事发后经治超称重检测，车货总重51.78吨，超限值2.78吨，超限率5.67%，闽AR9***号重型半挂牵引车牵引的闽AR7**挂号重型自卸半挂车已超载违规行驶。

5.闽AR7**挂号重型自卸半挂车情况

根据湛江市霞山区驰达汽车修理厂技术检验结论：闽AR7**挂号重型自卸半挂车制动系检验合格；照明系事故损坏，无法检测。

6.粤GR08**小型轿车情况

车辆所有人：龙*英，车辆已购买华农财产保险股份有限公司的强制保险和商业保险，强制保险单号：P44080507202301****；商业险单号：P44080510202301****。事发时，车上只有龙*英一名驾驶员。

（二）事故人员基本情况

1.事故死亡人员情况

杨*华，男，汉族，1988年7月27日出生，户籍住址：广东省遂溪县黄略镇文车村东一队**号1**房，持有B2类有效机动车驾驶证，事发时驾驶桂KG3***号重型自卸货车，经检测，事发时杨*华没有酒驾、醉驾。

2.事故有关人员情况

（1）徐*，男，汉族，1981年6月14日出生，户籍住址：广东省惠东县平山南街居委解放中路，持有“A2”类有效机动车驾驶证，事发时驾驶闽AR9***号重型半挂牵引车牵引的闽AR7**挂号重型自卸半挂车在路口等信号灯。

（2）龙*英，女，汉族，1973年11月23日出生，户籍住址：广东省廉江市安铺镇安南七路**号，持有“C1、E”类有效机动车驾驶证，事发时驾驶粤GR08**号小型轿车在路口等信号灯。

（三）事故发生经过

2023年11月3日，杨*华驾驶装载黄泥的桂KG3***号重型自卸货车沿228国道从廉江市青平镇往横山镇方向行驶。9时28分许，桂KG3***号重型自卸货车行驶至228国道6544公里800米（康江市营仔镇牛角场路口）时，按鸣笛两声后就碰撞上同向前方停在路口等候信号灯由徐*驾驶装载钢筋的闽AR9***号重型半挂牵引车牵引的闽AR7**挂号重型自卸半挂车尾部，闽AR9***号重型半挂牵引车被撞后往前滑行再碰撞前方停在路口等候信号灯由龙*英驾驶粤GR08**号小型轿车尾部，桂KG3***号重型自卸货车车头严重损坏，杨*华被夹在驾驶室内无法离开，受伤严重，后因伤势严重当场死亡，三车都有不同程度损坏。

（四）事故现场情况

1.事故现场位于广东省廉江市营仔镇牛角埇村路口（228国道6544公里800米），白天视线良好，天气晴，双向四车道，水泥路面，路表干燥、路面平整、道路中间设水泥墩、标志标线清晰，道路设有交通信号指示灯控制。

2.地面痕迹：桂KG3***号重型自卸货车左后轮刹车拖印长6.60米，右后轮刹车拖印长6.40米。

3.车体痕迹：（1）桂KG3***号重型自卸货车前车头有碰撞痕迹。（2）闽AR7**挂号重型自卸半挂车尾部有碰撞痕迹。（3）闽AR9***号重型半挂牵引车前车头有碰撞痕迹。（4）粤GR08**号小型轿车尾部有碰撞痕迹。

（五）天气情况

2023年11月3日，星期五，白天廉江阴－晴，最高气温28℃，最低气温22℃。风的方面，今天白天到夜间，本地有东南风3级，相对湿度89%，紫外线很强，空气质量29。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。根据道路交通事故现场造成的经济损失评估，该事故直接经济损失约为5万元。

二、事故应急处置及响应情况

（一）事故信息接报及响应情况

2023年11月3日9时30分，刚好经过事故现场的高桥镇应急办主任杨*武拨打120医疗急救电话，并于9时32分拨打110报警求助。9时36分，廉江金山泰华医院接到120指挥中心电话，9时45分，廉江金山泰华医院救护车到达事故现场，医务人员发现杨*华胸部被方向盘重度挤压，夹在驾驶室不能动弹，经医务人员现场初步检查发现杨*华面色发绀、颈动脉搏动消失、心音消失、伤者已无生命体征。随后市交警、消防部门和村委等相关人员到达现场开展应急救援处置工作，11时45分左右，杨*华被抬出驾驶室，医护人员对杨*华进行再次检查，发现其瞳孔散大，全身发绀，颈动脉搏动消失，心音消失，心电图示：一条直线。经法医检验结果显示，杨*华符合胸腔内脏破裂致死亡。

   （二）政府部门应急处置

     2023年11月3日9时45分许，营仔镇人民政府接到国道G228牛角埇红绿灯路口发生交通事故，称有1人被困驾驶室，伤亡未知，现场已经有人拨打110、120报警。接报后，营仔镇人民政府立即组织相关职能部门人员赶赴现场应急处置，同时联系仰塘村委会人员到现场配合协助。10时08分左右，营仔镇人民政府李*周、毛*武、钟*聪等工作人员到达事故现场了解情况，当时医院、交警、消防、村委等相关单位人员已到现场开展紧急处置工作，10时09分，李*周向营仔镇人民政府人大主席杨*和分管领导王*君报告事故现场情况，杨*主席立刻组织陈*副书记（仰塘村委挂点及当天值班领导）和黎*毅党委到事故现场进行秩序维护、协助交通疏导、舆情管控及收集更多事故信息等工作。随后，廉江市应急管理局值班领导到现场协调处置。事故发生后，营仔镇人民政府积极联系死者家属，做好家属安抚和善后工作。

（三）事故报送情况

事发后，2023年11月3日11时12分，廉江市公安局总值班室向廉江市应急管理局值班室通报：2023年11月3日9时许，在廉江市营仔镇牛角埇村路口（红绿信号灯前）路段发生一起交通事故。值班室接报后，立即拨打电话向带班领导及局主要领导汇报，随后廉江市应急管理局立即派出工作人员赶往了解情况并开展救援处置工作，在初步核实情况后，廉江市应急管理局在当天12时22分及时将该起交通事故掌握的情况通过国家应急值班值守系统上报湛江市应急管理局。

三、事故应急处置评估

事故发生后，相关职能部门接报后快速反应，调度救援力量，及时上报事故信息。应急管理部门及时赶到现场，指挥事故处置。本次事故应急处置工作各部门协调联动，密切配合，工作开展安全有序，信息报送及时。本次事故现场救援处置措施得当，信息发布及时，善后工作有序，在事故应急处置中无次生灾害，无衍生事故发生。

四、事故原因

事故调查组通过深入调查和专家论证作出以下事故原因分析：

（一）事故原因分析

1.事故发生的直接原因

杨*华驾驶重型自卸货车不注意安全行驶^[1]，碰撞前面同向等红灯的重型半挂牵引车，导致亡人事故发生。

2.事故发生的间接原因

兴业县石南镇杨*华运输服务部，杨*华作为桂KG3***号重型自卸货车所有人、直接管理者、受益者和驾驶员，交通安全意识淡薄，未按操作规范安全驾驶，未能确保道路运输安全，违反《中华人民共和国道路运输条例》第二十八条第二款^[2]，其不具备安全生产条件

五、事故中发现问题

（一）驾驶员交通安全意识淡薄。无论是杨*华的不按操作规范行驶还是徐*的超载行驶，其现象本身实质是货车司机在货物运输过程中的不安全行为，具有不安全行为的司机，也容易发生超速、应急操作处置不当、注意力不集中等不安全或不当驾驶行为。

（二）货车超载问题一直不能根治。道路货运超限超载现象久治不绝，严重威胁道路交通安全，相关道路交通事故频频发生，仅靠目前的治超工作体系，要继续有效减少超限超载行为面临很大困难，相关部门必须深入分析新的形势变化，拿出新思路、新举措。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）相关人员处置情况

为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任单位和个人，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，对该事故责任人员提出以下处理的建议：

1.杨*华对该起事故的发生负有全部责任，鉴于在事故中死亡，免予行政处罚。

2.徐*和龙*英驾驶车辆按规定等红灯，事发时处于停止状态，对本次事故不负有责任。

3.徐*驾驶闽AR9***号重型半挂牵引车牵引的闽AR7**挂号重型自卸半挂车超载2.78吨，超限率5.67%，建议市交通运输部门、交警部门按照相关规定对其作出处罚。

（二）建议作出深刻检查的单位

1.市交警大队横山中队。横山中队负有交通安全管理工作职责，横山中队查处超载工作力度不够，货车超载现象依然存在，闽AR9***号重型半挂牵引车牵引的闽AR7**挂号重型自卸半挂车超载问题未发现。建议横山中队向市交警大队作出深刻书面检查。

2.市交警大队。市交警大队在开展治超工作和督促横山中队落实治超政策工作不够到位，货车超载问题未能得到有效整治。建议交警大队向市公安局作出深刻书面检查。

3.市交通运输局。市交通运输局有查处货车超载工作职责，联合交警查处超载工作力度不够，闽AR9***号重型半挂牵引车牵引的闽AR7**挂号重型自卸半挂车超载问题未发现，建议廉江市交通运输局向市委、市政府作出深刻书面检查。

4.营仔镇人民政府。对道路交通安全隐患排查不到位，对辖区货车超载行驶等事故隐患未能采取有效措施杜绝，建议营仔镇人民政府向市委、市政府作出深刻书面检查。

七、事故主要教训

（一）驾驶员的安全教育培训不到位。受货运监管政策调整

影响，目前允许个体人员领证从事货运活动，部分人员买车、驾驶、经营均为自己完成，驾驶人的安全教育无法保证、行业监管也由于个体户太分散而覆盖不足，致使驾驶员的安全意识差，驾驶操作不规范导致事故频发。

（二）相关部门缺乏有效整治手段：交通运输重点行业领域事故不断，道路安全形势严峻，吸取同类事故教训不深刻，超载运输屡禁不止，暴露出相关企业履行安全生产主体责任不到位、相关部门排查重点车辆安全风险隐患不力等诸多问题。

八、事故整改及措施建议

为汲取事故教训，举一反三，紧紧围绕“人、车、路、企、管”五个方面开展警示教育，加强道路交通安全管理，防止发生同类事故和问题，结合本次事故暴露出来的问题，提出事故防范措施意见如下：

（一）企业落实安全生产主体责任。市交通运输局负责将每次事故通报交通运输相关企业，督促运输企业强化交通安全管理，强化司机交通安全教育和培训，落实企业交通安全主体责任，从源头管控司机疲劳、超载等违法行为。市交警、交通运输部门重点加大夜间路面巡查力度，按规范要求布设调整道路交通标志和标线的设置形式、设置数量、设置位置，更有利于驾驶人判断路况变化，定期开展交通事故处置应急演练，及时复盘总结事故处置经验，不断提升事故处置效率。

（二）属地政府及相关部门要开展专项宣传教育。营仔镇人民政府、交警部门、交通运输部门加强对广大群众，特别是货车驾驶员的交通安全教育，充分利用高速公路服务区、收费站加强交通安全宣传，组织媒体曝光相关案例，努力增强群众交通安全出行意识。通过此宗交通事故案例，举一反三，加大对道路交通违法违规行为的打击力度，开展预防同类事故的隐患排查和整治行动。市交通运输部门、市交警部门在驾驶员学习培训过程中，有侧重地加强疲劳行驶和超载易引发事故的案例教学。