廉江高新区广东**电器有限公司“9·22”火灾事故调查报告

编制单位：廉江高新区广东**电器有限公司“9·22”火灾事故调查组

编制时间：2024年1月16日

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廉江高新区广东**电器有限公司

“9·22”火灾事故调查报告

2023年9月22日4时30分，在廉江市高新技术产业开发区广东**电器有限公司发生一起火灾事故，厂房过火面积约800平方米，无人员伤亡，经济损失20.89万元。

事故发生后，湛江市委、市政府相关领导作出批示，廉江电器企业一个月内再次发生火灾，为我们敲响了警钟！要立即开展专项行动，深入分析，找准问题，全面整改。廉江市委、市政府领导迅速作出批示，深刻汲取教训，全面开展火灾隐患排查，杜绝各类火灾事故发生。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和湛江市安委办《关于对广东**电器有限公司“9·22”火灾事故挂牌督办的函》（湛安办函〔2023〕76号）等有关规定和要求，10月10日，市政府依法成立由市应急管理局局长任组长，市应急管理局、市科工贸和信息化局、市消防救援大队、市总工会、市公安局以及高新区管委会有关负责同志参加的廉江高新区广东**电器有限公司“9·22”火灾事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组聘请了安全生产管理方面的专家参与事故调查工作。市纪委监委采用听会形式参与调查，对有关地方党委、政府和相关公职人员涉嫌违纪违法问题开展调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调阅资料、人员问询、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故主要教训，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，廉江高新区广东**电器有限公司“9·22”火灾事故是一起一般生产安全火灾事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

1.企业名称：广东**电器有限公司（以下简称“**电器公司”）

**电器公司，统一社会信用代码：91440881MA53LH****，注册资本；1000万（元），法定代表人：谢*双，公司成立时间：2019年8月13日，公司所属企业类型：有限责任公司（自然人独资）。营业期限：2019-08-13至无固定期限，登记机关：廉江市市场监督管理局，公司注册地址：廉江市九洲江开发区锦绣路**号，经营范围包括一般项目：家用电器制造；家用电器销售；模具制造；模具销售；塑料制品制造；塑料制品销售；金属制日用品制造；金属结构制造；金属结构销售；工业设计服务；软件开发；互联网销售（除销售需要许可的商品）；货物进出口。公司约有员工34人，车间的人员实行计件工作，工作时间是两班制，日班时间8:00-12:00，14:00-18:00；夜班时间20:00-24:00,2:00-6:00，注塑车间夜班大概10人。**电器公司厂房是许*租给**电器公司用于生产经营，租赁面积600平方米，每月3600元租赁费用，租赁合同2年一签。

（二）事故相关人员基本情况

1.谢*双，男，71岁，汉族，高中文化，出生日期：1952年9月29日，户籍所在地：广东省湛江市赤坎区海棠二横巷**号*号，现住址：廉江市罗州大道永福花园**幢***，是**电器公司法定代表人。

2.谢*频，男，43岁，汉族，高中文化，出生日期：1980年10月16日，户籍所在地：广东省湛江市赤坎区海棠二横巷*号****号，现住址：廉江市罗州大道永福花园**幢**楼**房，法定代表人谢*双的儿子，是**电器公司投资建设人，也是该公司安全生产负责人，主要负责公司全面工作、安全生产管理工作。

3.陈*献，男，汉族，38岁，初中文化，出生日期：1984年11月14日，户籍所在地：廉江市吉水镇下大坡村***号，现住址：廉江市吉水镇下大坡村***号，是**电器公司发热盘钎焊车间领班，火灾事故第一发现人。

4.许*，男，汉族，45岁，大学文化，出生日期：1978年7月10日，户籍所在地：廉江市石岭镇碑头村**号，是许*将厂房租赁给**电器公司生产经营的。

（三）事故火灾现场勘查情况

1.环境勘验。火灾事故发生地位于廉江市九洲江开发区锦绣路**号**电器公司，该厂房位于廉江市九洲江开发区靠西侧位置，东面是锦绣路12m公路，南面与廉江市恒利电器配件厂一墙之隔，西面与廉江市宝宝电器有限公司一墙之隔，北面是锦绣路6m支路。整个厂房约3600平方米（厂房呈长方形，东西宽度各40m，南北长度各90m，**电器公司600平方米厂房，剩下厂房是许*自己在用）；建筑结构为墙体砖混、顶部钢架的混合结构厂房；整体高度约7米，顶部不设透气窗户。厂房东面为15m不锈钢伸缩大门，大门未见过火痕迹；厂房南面墙设有72扇铝合金百叶窗户，不设大门，窗户分上下两层，上层36扇窗户玻璃全部向外破碎，下层36扇窗户部分破损，相邻的廉江市恒利电器配件厂厂房顶部彩钢板部分受热烘烤变色；南面墙体上部设有16扇铝合金百叶窗户，不设大门，窗户玻璃全破碎并向外掉落；北面墙体上部设有36扇铝合金百叶窗户，中部设有一平开式铁大门，大门完好不受损，上部36扇窗户全部向内破碎，窗户顶部外墙烟熏痕迹轻微。厂房顶部的钢架顶棚中部偏东面烧毁塌落严重，中部偏西面顶棚变形塌落明显，靠西面部分顶棚只见烟熏未见损坏塌落，厂房整体烧损情况东北侧严重西南侧较轻。

2.初步勘验。**电器公司主要是生产电热水壶为主的工厂，厂区南面从东往西依次排列有办公区、五金冲床区和装配车间，东南角的办公区占地约300平方米，未见过火痕迹；南面中部的五金冲床区占地约450平方米，靠北面区域的机械有烧损痕迹，靠南面墙的机械较完好，顶棚彩钢板整体向北面倾斜倒塌；西南面的装配车间占地约600平方米，内部器械部分过火，顶棚彩钢板受热整体倒塌。厂区北面从东往西依次排列有钎焊车间、质检室、玻璃胆半成品区、注塑车间和宿舍楼，东北角位置的钎焊车间占地约150平方米，该车间北面与质检室有窗户分隔，铝合金窗户有明显的过火痕迹，其余地方只有烘烤烟熏痕迹；质检室占地约50平方米，该室电气线路较集中，靠东面墙体下方发现两台高压稳压器残骸，工型支撑钢柱向内严重弯曲变形，墙体灰砂全部脱落；北侧中部是占地约300平方米的玻璃胆半成品区，该区域北面墙体灰砂脱落严重，玻璃碎片全部散落一地，顶棚彩钢板全部烧毁并倒塌；西北侧是注塑车间和宿舍楼，均占地约300平方米，注塑车间靠东侧位置的机械受热烘烤烟熏痕迹明显，靠西侧机械没有过火痕迹，宿舍楼较陈旧，楼内无人员居住痕迹，此处无过火痕迹。

3.细项勘验。从厂内机械设备和墙体的烧损情况及顶棚彩钢板的倒塌情况看，燃烧主要集中于厂区北面中部偏东位置，此处为玻璃胆半成品区和质检室，此处墙体灰砂全部脱落，只剩余不可燃烧的变形钢梁支架和高压稳压器残骸，其他设备物品已全部烧毁，越往西南侧机械设备受损越少。质检室顶棚彩钢板已烧穿，厂区顶棚彩钢板整体向东北侧受热变形坍塌。

4.专项勘验。对厂区北面中部偏东位置的质检室进行专项勘验，此处电气线路集中且物品杂乱，在质检室东面墙中间处（距质检室北面墙边缘约10m，距质检室东面墙边缘约0.6m交汇处）高压稳压器内提取电路板和铜导线3条，导线顶部见疑似熔珠，作为1号重要证物保存拍照取证；提取稳压器电容2个，电容顶部见疑似熔痕，作为2号重要证物保存拍照取证。

5.市消防救援大队送检稳压机电路板、稳压机电容共2袋样品，广东震华痕迹司法鉴定所实验室从检材中提取3个样品，经过分析给出了鉴定意见：经过宏观观察和金相组织分析，判定样品1-1、样品1-2为电热（高温电弧）作用形成，样品2-1为火烧作用形成。

（四）事故发生经过

2023年9月21日22时40分，**电器公司法人代表谢*双最后一个离开质检室，忘记关闭质检室稳压电源。平时各个车间有专门的负责人负责关闭电源，质检室的电源是谢*双负责关闭。

2023年9月22日4时30分，**电器公司生产厂房内质检室的高压稳压机发生故障短路闪光，引燃周边可燃物，导致蔓延成灾。

当天**电器公司生产厂房内注塑车间有3人和钎焊车间有1人上夜班，在9月22日4时40分许，钎焊车间陈*献突然闻到一阵浓烟味，便四周查看，发现质检室有明火，看到着火点是检测设备着火，房内有大量黑烟散发出来。陈*献立即拿干粉灭火器到质检室救火，4时42分，陈*献扑灭质检室明火，但火灭了之后又复燃，陈*献拿着干粉灭火器来回跑了两次灭火，依然无法将火势压下去，就叫注塑车间的另1名工人一起来灭火，由于火势凶猛，浓烟滚滚，明火无法被扑灭。4时45分，陈*献拨打119请求救援，疏散厂房内所有员工，并且拨打电话通知公司负责人谢*频和法人谢*双。

（五）事故现场情况

**电器公司位于廉江市九洲江开发区锦绣路**号，火灾致厂房屋顶整体坍塌，火灾烧毁厂房内部分生产设备、电器商品和材料配件，过火面积约800平方米，现场无人员伤亡。

（六）天气情况

2023年9月22日星期五，天气情况：晴转多云，东南风，风向角度：115°，风力1-3级，风速：9km/h，全天气温25℃-32℃，气压值：1007，降雨量：0.0mm，相对湿度：85%，能见度：24km，紫外线指数：9。

（七）事故损失情况

事故没有造成人员伤亡，造成经济损失：建构筑物及装修损失8万元，设备及其他财产损失10.93万元，火灾现场处置费用1.96万元，合计20.89万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故应急处置情况

9月22日5时10分，市消防救援大队人员率先到达火灾现场，立即开展灭火工作。5时30分，廉江市城南消防救援站、湛江市霞山区友谊特勤站、麻章区金川路消防救援站、遂溪县遂城消防救援站先后赶到火灾现场，共出动12车50名消防员共同参与灭火救援，现场设置灭火指挥部，制定和调整灭火救援行动方案，组织实施灭火行动。

5时许，高新区管委会应急办专职安全员江*接到事故企业负责人的火情电话报告后，立即通知应急办主任梁*、事务中心负责人戚*芳和高新区消防队赶赴现场。高新区管委会应急办人员到火灾现场了解事故初步情况后，将现场情况上报市应急管理局及相关职能部门，并现场组织人员疏散周围群众，拉好警戒线防止围观群众靠近现场。

6时许，市委、市政府主要领导、分管安全生产的主要领导、市应急管理局等职能部门相关领导、高新区管委会领导班子成员赶到现场，市委书记陈*才亲自指挥灭火工作。7时许，事故现场明火被扑灭，此次火灾事故未造成人员伤亡。

企业事故应急处置

22日4时40分许，**电器公司的厂房内注塑部有3人、钎焊部有1人正在上夜班，钎焊部工人陈*献突然闻到一阵浓烟味，然后四周查看，发现质检室有明火，着火点是检测设备着火，房内有大量的黑烟。陈*献立即拿着灭火器，第一次进去扑灭了明火，当刚出质检室时，着火点再次复燃，火势加大，他再次进去灭火，此时灭火器的干粉已经喷完，只能先退出质检室。陈*献找来注塑部一名员工一起拿着灭火器进行第二次灭火，但是火势越来越大，无法扑灭。4时45分许，陈*献在拨打119电话，疏散厂房所有员工，并打电话向谢*频和谢*双汇报情况。

（二）事故信息报送

事发后，9月22日4时45分许，**电器公司的陈*献拨打119电话进行火情上报。5时40分，市公安总值班室向市应急管理局值班室通报称：2023年9月22日4时48分，湛江廉江高新技术开发区辖区内**电器厂着火，火势较大。市应急管理局值班室接报后，立即拨打电话向带班领导及局主要领导汇报，市应急管理局立即派出工作人员赶往火灾现场开展救援处置工作，在初步核实情况后，6时43分，廉江市应急管理局及时将该起火灾事故掌握的情况通过国家应急值班值守系统上报湛江市应急管理局。

（三）应急善后处置措施

9月22日11时，湛江廉江高新技术产业开发区管委会组织园区内190多家电器企业主要负责人到事故现场召开现场会议。强调各企业从本起事故中吸取教训，加强自查自纠，对各类电器设施，特别是重点部位和死角的电器设施要加大检查力度。要求所有企业内部召开一次警示教育会议、进行一次厂房企业安全生产和消防工作大排查，要重点排查所有陈旧线路、不规范布线等隐患，必须将所有消防隐患整改完毕；组织开展消防安全演练，要求企业配备足够消防器材，让员工熟练掌握灭火器正确使用方法。

（四）事故应急处置评估

事故发生后湛江廉江高新技术产业开发区管委会、市应急管理局、各县市区消防救援部门接到报告后快速反应，调度救援力量，及时上报事故信息。消防救援部门及时赶到现场，指挥火灾处置。本次事故应急处置工作各部门协调联动，密切配合，工作开展安全有序，信息报送及时。本次事故现场处置措施得当，信息发布及时，善后工作有序，在事故应急处置中无发生人员伤亡，无衍生事故发生。

三、事故原因

事故调查组通过深入调查和专家论证作出以下事故原因分析：

（一）火灾事故的直接原因

由于**电器公司法定代表人谢*双疏忽大意，离开厂房内的质检室，忘记关闭质检室稳压电源，导致质检室的高压稳压机发生电气线路故障引燃周边可燃物，发生火灾。

（二）火灾事故的间接原因

**电器公司安全管理和隐患排查不到位，未能发现质检室质检设备电气线路的安全隐患；质检室堆放可燃易燃纸箱，存在消防安全隐患；质检室安全管理麻痹大意，质检设备在没人值守情况下保持通电状态

四、事故中存在的主要问题

（一）企业存在问题

1.**电器公司安全生产管理机构安全生产第一负责人是谢*双，与谢*频持有《生产经营单位（不含高危行业）主要负责人初次培训证》（证书编号Q2021093****）不符，违反《中华人民共和国安全生产法》第五条^[1]。

2.根据事故调查，**电器公司主要负责人履职不到位，企业未依照《中华人民共和国安全生产法》要求，制定符合企业自身工作性质和具体工作内容的安全生产规章制度，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项^[2]；公司主要负责人在开展本单位的安全生产检查工作不严不实，未及时排查发现质检室电气线路存在隐患；也未清理厂房内各种生产原材料，包括产品包装用的泡沫材料、纸箱包装材料、注塑用的塑料原材料等可燃物质和大量的半成品、成品，厂房内存在明显火灾安全隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项^[3]。

（二）监管部门存在问题

湛江廉江高新技术产业开发区管委会在履行属地安全生产监督管理中未能及时发现**电器公司安全生产规章制度存在的突出问题，未能及时督促整改落实消防安全管理要求。

五、对有关责任人员和责任单位处理建议

（一）**电器公司对火灾事故负有主要责任，根据生产安全事故罚款处罚规定（试行）第十四条第一款规定^[4]和湛江市应急管理局适用《中华人民共和国安全生产法》行政处罚自由裁量标准（试行）^[5]规定，**电器公司直接经济损失未达到300万元以上的一般事故处罚标准，建议市消防救援大队依据相关法律法规进行调查处理，依法督促**电器公司进行整改，达到消防安全条件，确保安全生产。

（二）建议责成湛江廉江高新技术产业开发区管委会向廉江市人民政府作出深刻检查。

六、事故主要教训

（一）企业安全生产法治意识、责任意识淡薄

**电器公司的主要负责人对《中华人民共和国安全生产法》不熟悉，分不清企业主要负责人对本单位安全生产工作负有的职责和企业安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行的职责，没有切合企业实际制定企业安全生产规章制度。

（二）企业安全生产主体责任落实不到位

**电器公司安全管理机制落实不到位，安全风险防范意识不足，厂房内泡沫材料、纸质材料、塑料原材料等可燃物质和大量的电热水壶半成品、成品一起堆放，构成明显的安全隐患。

（三）高新区管委会安全监管工作落实不到位

高新区管委会未发现**电器公司安全生产规章制度没按相关标准制定，未督促企业负责人履行安全生产职责。

七、事故整改和防范措施建议

（一）坚决贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示精神，有效防范重特大生产安全事故发生。高新区管委会党政领导干部要继续加强学习《习近平关于防范风险挑战、应对突发事件论述摘编》，切实把思想和行动统一到习近平总书记关于防范化解重大安全风险的重要指示精神上来，牢固树立“人民至上、生命至上”理念，真正担负起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。高新区管委会要把安全生产、消防安全知识纳入党组理论学习中心组和干部日常培训教育的重要内容，进一步增强化解系统性安全风险、维护人民群众生命财产安全的政治自觉、思想自觉和行动自觉。建议高新区管委会对照党的二十大精神和习近平总书记的重要指示，深刻反思2023年发生生产安全事故教训，围绕加强党政领导、强化安全监管、落实企业主体责任、推进辖区安全治理等方面，以“时时放心不下”的责任感，抓紧研究实施推动公共安全治理模式向事前预防转型的对策措施，统筹好发展和安全两件大事，切实把确保人民生命安全放在第一位落到实处。

（二）全方位织密织牢消防安全责任网。高新区管委会要高度重视消防安全工作，把生产经营单位消防安全作为公共安全治理的重点来抓，尤其是要深刻吸取此次事故教训，细化各有关部门责任措施，覆盖辖区所有生产经营单位，坚决消除中小企业消防安全监督检查和管理盲区漏洞，消防救援部门要贯彻预防为主、防消结合的方针，加快探索向事前预防转型的有效制度办法和具体实践途径，进一步健全完善消防安全执法检查工作体制机制，强化执法效能。公安机关要加强对派出所的指导，细化消防安全责任措施，并按照现行有关法规制度，切实履行好有关日常消防监督检查等工作职责。消安委要建立部门信息共享、协调联动工作机制，加强统筹推动，加快提高消防安全整体能力水平。

（三）深刻吸取事故教训。**电器公司要严格遵守有关安全生产的法律法规，严格落实生产经营单位安全生产主体责任，主要负责人必须依法履行安全生产工作职责，建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设，组织制定符合企业本身的安全生产规章制度，组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，严格落实作业现场的安全防范措施，加强作业现场的安全检查和管理并做好记录，发现存在安全事故隐患的，应当立即停业整改，切实消除事故隐患。