根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，1月22日，市政府依法成立由市应急管理局局长任组长，车板镇政府、市公安局、市应急管理局、市住房和城乡建设局、市卫生健康局、市总工会有关负责同志参加的廉江车板松明村“1·7”高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组聘请了安全生产管理方面的专家参与事故调查工作。市纪委监委采用听会形式参与调查，对有关地方党委、政府和相关公职人员涉嫌违纪违法问题开展调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调阅资料、人员问询、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故主要教训，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，廉江车板松明村“1·7”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.谢*三事故房屋情况

事故房屋位于廉江市车板镇南垌村委会松明村**号***房，属于拆旧建新，新建5层，房屋屋主是谢*三持有车板镇人民政府特发《农村宅基地批准书》农宅字440881111202****号。户主姓名：谢*三；房基占地：119.65平方米；土地所有人：谢*三；土地用途：建房自住。批准书有效期2023年1月至2024年1月。2023年2月底房屋开始动工，工头曹*富和谢*三是同村的，相互之间都认识，一共包括曹*富在内6名工人参与建房，每完成一层主体就转账一层的工钱给曹*富，每平方米185元，工钱转有12万多给曹*富，曹*富再将工钱支付给其他工人。谢*三在广州从事注塑行业，很少回到当地，基本上每完成一层主体回来一次，双方没有签订施工合同。

2.建筑施工工人情况

2023年的1月，谢*三和妻子找到曹*富商量建房情况，曹*富画好规划建房图纸，2023年2月底曹*富带工人开始动工。本次建房工程没有签订协议，只是口头约定。建完一层楼结算一层楼的工钱，工钱都是谢*三直接转账给曹*富，曹*富再将工钱支付给施工工人，按照每平方米130元左右结算。曹*富和其余施工工人均未能提供有效资质证件。

3.监管单位情况

廉江市住房和城乡建设局，根据《廉江市人民政府关于印发廉江市农村宅基地和住宅建设管理暂行办法的通知》（廉府规〔2023〕1号）有关规定及职责，2023年多次组织各镇街开展农村自建房安全检查以及发安全提醒函，组织相关部门对各镇农村自建房安全工作进行督导检查，并指导各镇街开展农村工匠培训，2023年组织了400多名工匠在市开展安全培训。

（二）事故相关人员基本情况

1.事故死亡者基本情况

曹*富，男，汉族，1976年10月18日出生，广东省廉江市车板镇松明人，是本次事故自建房建筑工程的包工头。

2.事故相关人员基本情况

（1）谢*三，男，汉族，1990年8月25日出生，住址：广东省廉江市车板镇松明村**号***房，是事故房屋屋主。

（2）曹*进，男，汉族，1963年6月14日出生，住址：广东省廉江市车板镇松明村**号，是建房工人之一也是曹*富的亲哥。

（3）曹*权，男，汉族，1965年8月20日出生，住址：广东省廉江市车板镇松明村**号，是建房工人之一也是曹*富的亲哥。

（三）事故发生经过

2024年1月7日13时15分许，曹*富和妻子魏*梅在松明村谢*三的房屋施工。曹*富负责将房屋5楼的木桩通过房屋阳台处，扔往大门口的空旷地面。其妻子魏*梅负责在楼下地面警戒过往行人，确保作业现场安全。13时30分许，曹*富在5楼阳台处将一条带有铁线的3米多长的木桩往扔下时，铁线钩中曹*富左脚的裤子，在木桩被曹*富抛下楼下时，连带曹*富一起跌落房屋大门口前方，造成曹*富额头有一处3至4厘米深的伤口，牙齿脱落，并且其左腿的裤子有一个被钩烂的破洞。

（四）事故现场情况

事故发生在谢*三新建房屋面前，曹*富面部着地，头面大量出血，面部畸形，前额到眼部可见挫裂伤口，地面可见大量血迹，人不省人事，呼之不应。

（五）天气情况

2024年1月7日，当天白天湛江阴，最高气温19℃，最低气温16℃。风的方面，当天白天到夜间，本地有东南风4级，相对湿度87%，紫外线弱，空气质量52。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，屋主一共赔偿33万元给死者家属，分三期支付，善后工作已完成，遗体已火化。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况

事故发生后，魏*梅立即跑过去将曹*富扶着，13时30分许，谢*三的母亲罗*妹大声呼喊救命，邻居赵*美午睡中闻声前往，罗*妹叫赵*美打电话求救，赵*美先拨打110报警，后拨打120呼叫救护车。

13时40分，车板镇卫生院接到120急救指挥中心电话后，13时45分迅速安排救护车赶往事故现场。13时53分，救护车到达事故现场，随车医生张*和护士张*敏发现曹*富平躺于地上，面色发黑，无呼吸、心跳、上肢多处骨折畸形。查体：生命体征消失，前额可见一挫裂伤口，头枕部见大量血迹，少量脑组织液外漏，医生现场对曹*富进行抢救，但抢救无效，宣布死亡。

1月7日14时许，龙头沙派出所接到110指挥中心对该事故指令，龙头沙派出所民警和市公安局刑侦法医到达事发现场，维持现场秩序，并对曹*富进行死亡鉴定。同时，车板镇应急指挥中心接龙头沙派出所对该事故的信息报告后，车板镇政府迅速组织镇应急办、规划办、派出所、卫生院和南垌村委以及协调市应急、公安等职能部门到现场处置，维持现场秩序，安抚家属情绪。根据市公安局刑警法医现场鉴定，曹*富的坠亡属于意外事故，排除他杀，死者家属无异议。8日0时30分左右，廉江殡仪馆车辆将曹*富遗体运回殡仪馆。

（二）事故信息报送

2024年1月7日14时许，车板镇应急指挥中心接龙头沙派出所的信息报告后，车板镇应急办、规划办第一时间到现场核查事故并及时报送准确信息。镇应急指挥中心及时向镇委书记、镇长汇报应急处置情况，钟*书记亦及时向市主要领导、分管领导汇报相关事宜，镇应急办将事故信息反馈至市应急管理局，市应急管理局立即派出值班领导带队赶赴事故现场开展核查和救援处置，并将该起坠亡事故通过国家应急指挥综合业务系统上报湛江市应急管理局。

（三）善后处理情况

2024年1月8日9时，车板镇组织综治办、司法所及龙头沙派出所工作人员、屋主方和死者家属方在镇综治中心进行协商赔偿事宜。11时，经过协商双方达成一致意见，签订协议：屋主谢*三分两期赔偿丧葬费、交通费、死亡赔偿金、抚养费、赡养费等共33万元人民币（第一期于签订之日支付18万元人民币，第二期于2025年1月28日前支付15万元人民币）给死者家属方，不再追究屋主方其他法律责任。1月9日，死者家属到市殡仪馆将死者遗体进行火化，该事故没有产生负面影响。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，车板镇政府、公安、应急、医院等部门接到报告后快速反应，调度救援力量抢救，并及时上报事故信息。龙头沙派出所接报后出警及时赶到现场，妥当维护好现场秩序。车板镇卫生院接报后及时调度救护车赶到事故现场，已全力救治。车板镇政府及时组织人员妥善处理赔偿等善后事宜。本次事故应急处置工作中，各部门协调联动，密切配合，工作开展安全有序，现场救援合理，信息报送及时准确。本次事故善后工作有序，无发生次生灾害，无衍生事故发生。

三、事故原因

事故调查组通过深入调查和专家论证作出以下事故原因分析：

（一）事故形成的直接原因

曹*富在5楼阳台边将木桩往下抛，曹*富属于高处临边作业^[¹]，事发时，曹*富没有佩戴安全头盔和安全防护带，房屋外墙也没有搭建防护排栅和安全网，涉嫌违反《建筑施工高处作业安全技术规范》3.0.5^[²]的规定。在临边作业时不慎失足掉落一楼，是事故形成的直接原因。

（二）事故形成的间接原因

1.谢*三聘请无资质的曹*富来建设房屋，并且没有和曹*富签订施工合同，明确双方权利和义务，约定住房质量保修期和责任，涉嫌违反《湛江市人民政府关于印发湛江市农村宅基地和住宅建设管理暂行办法的通知》有关规定补充说明的通知（湛农通〔2023〕121号）第三条第四项第一点^[³]。

2.谢*三只是通过口头和微信交代曹*富注意安全，对现场建筑施工安全监管严重缺失，对曹*富个人施工作业存在的施工隐患未能进行有效监督和排除。

3.谢*三在房屋新建过程中，没有出资搭建排栅和安全网，导致曹*富在摔下时，缺乏有效的保护，对施工现场的安全生产条件所必需的资金投入不足，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款的规定^[⁴]。

四、事故中发现问题

（一）施工现场发现问题

谢*三房屋拆旧建新过程中，一直没有搭建防护排栅和安全网，曹*富及带来的施工工人临边作业也未佩戴安全头盔和安全绳，施工现场隐患问题突出。

（二）地方党委、政府

1.车板镇人民政府，根据《廉江市人民政府关于印发廉江市农村宅基地和住宅建设管理暂行办法的通知》（廉府规〔2023〕1号）有关规定，镇级人民政府应当组织实施对农户住宅建设的质量和安全监督检查；乡镇人民政府内设机构要履行监管职责，应该依照相关规定组织开展农村宅基地违法违规行为巡查，及时发现、制止、报告农村宅基地违法行为；乡镇人民政府应当对本行政区域内农村宅基地和住宅建设活动进行监督巡查职责。车板镇人民政府规划办在自建房建设过程中履行了“三到场”职责，对申请建设用地的地点做了地类核查、对房屋建设过程中的点位和面积进行了监督、对房屋竣工验收时的层数和高度进行了确认，同时开展了自建房巡查和隐患摸底排查，组织开展了乡村工匠培训教育，安排村委开展隐患排查和对排查出的隐患进行整改等工作；镇农业农村办对农村宅基地资料进行了收集和审批，并审核了“一户一宅”信息，配合规划办开展了自建房巡查；镇执法大队对农村自建房宅基地准建证情况进行了检查，2023年农村自建房执法案件立案13宗。日常对农村自建房开展了巡查，车板镇人民政府农村自建房安全工作过度依赖村委会巡查，对村委会安全隐患汇报审核不细不实，南垌村委对事故单位（松明村谢*三房自建房）检查隐瞒没有上报，镇政府没有核实。车板镇在农村自建房工作中，安全生产主体责任落实不到位。

2.车板镇南垌村委会，根据《湛江市人民政府办公室关于印发湛江市农村宅基地管理责任追究实施方案的通知》（湛府办函〔2023〕61号）和《廉江市人民政府关于印发廉江市农村宅基地和住宅建设管理暂行办法的通知》（廉府规〔2023〕1号）有关规定，村民委员会应当引导村民依法实施用地建设住宅活动，及时发现和劝阻违法建设行为，并向乡镇人民政府报告职责；村民委员会应该依照相关规定组织开展农村宅基地违法违规行为巡查，及时发现、制止、报告农村宅基地违法行为。车板镇南垌村委会对辖区内自建房、耕地、违片等开展了巡查，对村民提交的自建房资料进行了核实，但责任辖区内存在多宗未申请相关证件的新建自建房，同时对巡查过程中发现谢*三自建房存在隐患问题未能采取有效措施，未上报镇人民政府。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）相关人员处置情况

1.曹*富作为施工队工头，缺乏安全施工意识，违规施工作业，违反相关法律法规，对本次事故负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予处罚。

2.谢*三作为屋主，对施工现场工头曹*富违章作业没有发现并制止，对现场安全监管缺失；把建房工程交给无资质的曹*富建设时，没有按规定签订施工合同。根据2023年7月28日廉江市人民政府关于下放到镇（街道）综合行政执法事项目录（第三批）的公告（廉府函〔2023〕225号）要求，建议车板镇政府按照相关法律法规对其作出处理。

（二）对属地政府处理情况

1.车板镇人民政府。建议廉江市人民政府对车板镇政府主要负责人进行安全生产约谈。

2.车板镇南垌村委会。建议车板镇南垌村委会向车板镇人民政府作出深刻书面检讨。

（三）建议移交市纪委监委处理的人员