廉江石城公山村“5·7”高处坠落事故调查报告

调查报告编制单位：廉江石城公山村“5·7”高处坠落事故组

调查报告编制时间：2024年8月5日

目 录

廉江石城公山村“5·7”高处坠落事故

调查报告

2024年5月7日11时许，在廉江市石城镇石头岭村委会公山村发生一起吊料上料工人在村民自建房作业时不慎从三楼顶坠落地面的事故，造成一人死亡，经济损失48万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，5月13日，市政府依法成立由市应急管理局局长任组长，石城镇政府、市公安局、市应急管理局、市住房和城乡建设局、市卫生健康局、市总工会有关负责同志参加的廉江石城公山村“5·7”高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组聘请了安全生产管理方面的专家参与事故调查工作。市纪委监委采用听会形式参与调查，对有关地方党委、政府和相关公职人员涉嫌违纪违法问题开展调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调阅资料、人员问询、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故主要教训，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，廉江石城公山村“5·7”高处坠落事故是一起因工人在高处临边作业中不佩戴安全带，导致不慎坠楼死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.叶*发事故房屋情况

事故房屋屋主是叶*发，房屋位于廉江市石城镇公山村**号，属于新建房屋，2023年10月份开始新建，2024年2月份完成主体结构，主体结构是包工头刘*东带工人完成的，新建三层半，房基占地120平方米，房屋新建费用是叶*发个人投资，目前已投资70多万元，新房屋建造已向村委和镇政府报建，有建房许可证。2024年4月份叶*发自建房开始装修，吊料工人张*芳是叶*发联系过来帮房屋吊料的，工钱是每平方米2.5元，没有签订施工合同。由于叶*发经常在深圳工作，房屋施工现场都是其家属平时看看，没有安排人员负责施工现场安全监管。

2.房屋吊料工人情况

叶*发委托张*芳到其自建房吊料，张*芳叫妻子陈*平来帮忙，每平方米2.5元工钱，张*芳和陈*平均未能提供有效资质证件。

3.监管单位情况

廉江市住房和城乡建设局起草《廉江市农村住房建设质量安全管理办法》报市政府审批并出台实施，制作《廉江市农村自建房施工安全监管指引》到各镇街，用简单明了、针对性强的指引加大自建房施工安全的指导力度。根据《廉江市农村住房建设质量安全管理办法》，2024年多次组织各镇街开展农村自建房安全检查，抽查在建自建房，责令属地跟踪落实隐患整改。截至5月中旬全市排查出在建自建房2036栋，共检查1653栋，发出书面整改627栋，已整改323栋，超过一个月未整改问题82个。同时组织相关部门对各镇街农村自建房安全工作进行督查，在各镇街开展“乡村建设工匠”培训，截至目前共培训了963人次，其中801人培训考核合格取得了职业技能证书。联合市应急管理局、融媒体中心制作了《农村自建房施工安全警示教育》视频，用最近发生的血淋淋的真实案例进行警示。

4.地方党委、政府监管情况

（1）石城镇人民政府。依据《廉江市人民政府关于印发廉江市农村宅基地和住宅建设管理暂行办法的通知》（廉府规[2023]1号）第四十五条规定，镇级人民政府应当对本行政区域内农村宅基地和住宅建设活动进行监督检查，建立健全动态巡查制度。石城镇人民政府相关部门分别于2024年4月10日和4月30日对公山村叶*堂（叶*发的父亲）自建房开展了安全检查，在4月30日进行安全检查时，发现“叶*堂在建自建房临边、洞口没有防护措施，高空作业人员没有系安全带”等问题，并发放了《在建自建房施工安全质量隐患整改通知书》（石规责改字〔2024〕5号），责令叶*堂在2024年5月5日前整改完成，但之后石城镇人民政府未对该责令整改的在建自建房隐患问题进行及时复查，未能及时消除隐患。石城镇人民政府在农村自建房安全工作中对隐患问题整改不彻底，主体责任落实不到位。

（2）石城镇政府规划办。根据《廉江市人民政府关于印发廉江市农村宅基地和住宅建设管理暂行办法的通知》（廉府规[2023]1号）第四十五条规定，镇规划建设办公室已对本行政区域内农村宅基地和住宅建设活动进行监督检查，建立健全动态巡查制度。规划建设办公室分别于2024年4月10日和4月30日对公山村叶*堂自建房开展了安全检查，在4月30日进行安全检查时，发现“叶*堂在建自建房临边、洞口没有防护措施，高空作业人员没有系安全带”等问题，并发放了《在建自建房施工安全质量隐患整改通知书》（石规责改字[2024]5号），责令叶*堂在2024年5月5日前整改完成，但之后规划建设办公室人员未对该责令整改的在建自建房隐患问题进行及时复查，未能及时消除隐患。

（3）石城镇石头岭村委会。根据《廉江市人民政府关于印发廉江市农村宅基地和住宅建设管理暂行办法的通知》（廉府规[2023]1号）有关规定，村民委员会应当引导村民依法实施用地建设住宅活动，及时发现和劝阻违法建设行为，并向乡镇人民政府报告职责；村民委员会应该依照相关规定组织开展农村宅基地违法违规行为巡查，及时发现、制止、报告农村宅基地违法行为。石城镇石头岭村委会开展自建房日常巡查，于2024年2月28日检查事故单位（叶*堂自建房）发现屋主在建房屋没有规范上料护栏和安全带，然后以村委会的名义给叶*堂户主发放了《停工通知》，要求事故单位停工整改。石头岭村委会分别于2024年4月8日和4月26日上报石城镇人民政府关于叶*堂自建房存在施工人员未佩戴安全帽、未系安全绳等安全隐患问题。石城镇石头岭村委会在自建房安全工作中，对已发现的自建房安全隐患问题整改跟踪落实不到位。

（二）事故相关人员基本情况

1.事故死亡者基本情况

张*芳，男，汉族，59岁，身份证号码：44082219640*******，户籍地：广东省廉江市城南街道下水美村二队**号，是叶*发自建房吊料的人员。

2.事故相关人员基本情况

（1）叶*发，男，汉族，39岁，身份证号码：44088119840*******，廉江市石城镇石头岭村委会公山村村民，住址：广东省廉江市石城镇公山村**号，是事故楼房屋主。

（2）黎*仙，女，汉族，36岁，身份证号码：44088119870*******，住址：广东省廉江市石城镇公山村**号，是事故楼房屋主叶*发的妻子，现在廉江市家中带小孩。

（3）黄*东，男，汉族，47岁，身份证号码：44082219761*******，户籍地址：广东省廉江市城北街道田桐仔村**号，瓷砖推销人员，事故发生第一见证人。

（4）肖*锐，男，汉族，33岁，身份证号码：44088119910*******，住址：广东省廉江市罗州街道东街四横巷****号，从事房屋设计8年，是事故楼房屋主叶*发的表弟。

（5）陈*平，女，汉族，59岁，身份证号码：44082219641*******，住址：广东省廉江市城南街道下水美村二队**号，是事故死亡者张*芳的妻子，跟随其丈夫为叶*发房屋帮忙吊料工作。因其丈夫在事故中死亡，导致其悲伤过度，无法配合事故调查工作。

（6）张*健，男，汉族，38岁，身份号码为：44088119860*******，户籍所在地：广东省廉江市城南街道下水美村二队**号***房，是事故死者张*芳的儿子。

（三）事故发生经过

2024年5月7日10时许，在廉江市石城镇石头岭村委会公山村，张*芳独自一人在叶*发自建房吊料，吊料过程中不慎从三楼楼顶（约9米）坠落地面。11时30分许，黄*东到公山村内推销瓷砖，当走到叶*发自建房门口时，发现张*芳倒在地上，黄*东询问张*芳情况，张*芳说从楼上摔下来。黄*东立即拨打120急救电话，并询问张*芳了解其家属联系电话，黄*东打电话向张*芳家属说明情况，不久后路人经过并参与救助，并帮张*芳遮阳，由于工作原因黄*东离开了现场。12时，黎*仙回到家看到张*芳躺在地上并了解有关情况，12时08分，廉江市人民医院救护车到达现场，肖*锐陪同张*芳到廉江市人民医院救治。12时33分，张*芳被送达廉江市人民医院急诊部进行救治。

事发后，张*健到达廉江市人民医院，医生告知其父亲张*芳抢救生还率低，大脑已经死亡，并通知签病危通知书。12时39分，张*健拨打110报警电话。13时45分经医生抢救，患者仍未能恢复心跳呼吸，心电图呈现一条直线，遂宣布伤者张*芳死亡。

（四）事故现场情况

事故发生在叶*发自建房前面，张*芳坠楼摔倒在地上，刚摔下时有意识，可以讲话。廉江市医务人员来到现场发现张*芳身体呈趴状，无呼吸，血压测不出，意识丧失，口唇及四肢发绀，耳鼻未见渗血。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，叶*发赔偿48万元给张*芳家属，赔偿已结束，双方签订事故谅解协议，死者遗体已火化。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况

事故发生后，黄*东发现张*芳倒在地上，询问其相关情况后，黄*东立即拨打120急救电话，并通过张*芳联系其家属讲述现场情况，路人经过后参与救助，并帮张*芳遮阳。

2024年5月7日11时43分，廉江市人民医院接120急救指挥中心接来电，称石城镇公山村有人高处坠落。11时45分，廉江市人民医院派何腾芳等医护人员及时出车诊治。12时08分，医护人员到达事故现场，见患者张*芳趴在地上，无呼吸，查体：血压测不出，意识丧失，口唇及四肢发绀，耳鼻未见渗血，及时转送患者回廉江市人民医院。于12时33分到达廉江市人民医院急诊科后，持续心肺复苏，并即给予气管插管接呼吸机辅助呼吸、升压、补液、纠酸补碱、维持水电解质平衡等抢救治疗，邀请肝胆外科、创伤外科、胸外科，胃肠外科及重症医学科等多学科会诊协助诊治，同时完善相关抽血检查及床边彩超，经医生积极抢救，患者仍未能恢复心跳呼吸，心电图呈现一条直线，遂于13时45分宣布患者张*芳死亡。

（二）事故信息报送

2024年5月7日15时53分，廉江市应急管理局值班室接廉江市公安局对该事故通报后，立即向带班领导及局主要领导汇报，根据局主要领导要求，市应急管理局值班室在初步了解情况后，于当天16时46分将该起事故通过国家应急指挥综合业务系统上报湛江市应急管理局。

（三）善后处理情况

事故发生后，石城镇成立以镇党委书记为组长，党委副书记为副组长，综治办、司法所、应急办、规划办分管领导及其部门负责人为成员的善后安抚工作领导小组。加强对善后安抚工作的组织领导；并制定善后安抚工作方案，明确各成员单位的责任，确保善后安抚工作有序进行。石城镇公共服务办组织及时转移死者遗体，综治办、司法所及石城派出所组织协调赔偿工作。5月8日下午，石城镇由分管综治领导牵头组织综治办、司法所及石城派出所工作人员和屋主、死者家属在镇综治办公室进行协商赔偿。经做双方过细思想工作，死者家属和屋主在5月8下午3时达成了调解协议：叶*发一次性赔偿给陈*平（张*芳妻子）、张*健（张*芳儿子）、张*梅（张*芳女儿）医疗费、死亡赔偿费、丧葬费、精神补偿等费用共计480000元（第一期于签订之日前已支付5万元人民币，第二期于2024年6月30日前支付43万元人民币）。5月9日，死者家属到市殡仪馆将死者遗体进行火化，死者张*芳家属对镇村各级的应急处置及调解工作表示理解和满意。事故发生后，舆情管控总体情况较好，没有产生负面影响。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，石城镇政府、公安、医院、石头岭村委等单位接到报告后快速反应，调度救援力量抢救，并及时上报事故信息。廉江市公安局接报后出警及时赶到现场，指挥现场事故处置。廉江市人民医院接报后及时调度救护车赶到事故现场，已全力救治。本次事故应急处置工作中各部门协调联动，密切配合，工作开展安全有序，现场救援合理，信息报送及时准确。本次事故善后工作有序，无发生次生灾害，无衍生事故发生。

三、事故原因

事故调查组通过深入调查和专家论证作出以下事故原因分析：

（一）事故形成的直接原因

张*芳在三楼楼顶吊料，属高处作业^[1]，不按规定佩戴安全带，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》^[2]和《中华人民共和国安全生产法》第五十七条^[3]要求，在吊料作业过程中不注意安全操作，不慎坠落身亡，其违规行为是造成事故的直接原因。

（二）事故形成的间接原因

叶*发作为房屋所有者，未委托具有相应资质的企业或工匠进行施工，违反《中华人民共和国建筑法》第六十五条第一款^[4]和《廉江市农村住房建设质量安全管理办法》第十五条^[5]规定，导致施工工人不具备建筑施工安全、劳动保护、政策法规等相关专业知识，施工工人作业过程中安全意识淡薄、对现场施工作业的安全风险评估不足、对安全防护措施不重视，此违规行为与事故的发生具有一定的因果关系，对事故负有责任。

四、事故中发现问题

（一）张*芳未能达到高空临边作业的要求，没有经过正规培训教育、缺乏施工安全意识、建筑施工的安全风险评估不足、安全措施不重视。

（二）建筑施工现场安全管理问题凸显，屋主常年不在本地，没有安排人员对施工现场进行安全监督，未能发现施工现场隐患并整改、作业人员职业素质低和缺乏安全教育。

（三）石城镇石头岭村委会对叶*发自建房发放《停工通知》，但自建房仍然施工作业，石头岭村委会和石城镇规划办缺乏自建房停工后仍然施工作业的监管措施。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）相关人员处置情况

1.张*芳作为施工工人，违规高处作业，不注意安全施工，对本次事故负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予处罚。

2.叶*发是涉事自建房屋主，未按照相关要求，委托有相应资质的企业或工匠进行作业，其上述行为违反《中华人民共和国建筑法》和《廉江市农村住房建设质量安全管理办法》相关规定，建议由市住房和城乡建设局依据相关规定对其作出处理。

（二）对属地政府处理情况

1.石城镇人民政府。建议责成石城镇人民政府向市委市政府作出深刻书面检讨。

2.石城镇政府规划建设办公室。建议责成石城镇政府规划建设办公室向石城镇人民政府作出深刻书面检讨。

3.石城镇石头岭村委会。建议责成石城镇石头岭村委会向石城镇人民政府作出深刻书面检讨。

（三）对相关人员的处理建议

相关人员由纪检监察部门按规定处理。

六、事故主要教训

（一）缺乏安全意识。由于资金不足和农村建筑资源匮乏，屋主建房屋为了降低建设成本，往往委托无建筑资质的施工队或未经培训的个体工匠负责房屋建设，在施工过程中没有采取相应的安全防范措施，如未设置防护网、施工作业所需的脚手架没有扎牢、施工人员高空作业未系安全带等现象随处可见，隐患重重。

（二）建房用工随意性较大。农村建房大部分都属于高处、高危作业范畴，这就要求作业人员具有相应安全资质，而且在施工过程中必须健全完善脚手架、防护网、安全带、安全帽等安全设施方可开展建房作业。但屋主为了降低成本，往往会请一些无建筑资质的施工队或未经培训的个体工匠来施工，有的还会请一些亲戚、朋友、熟人来帮忙。这些人员没有经过正规培训教育，缺乏安全意识、防范风险能力差，根本不符合高空作业的要求，在施工过程中易造成安全事故。

七、事故整改和防范措施

（一）切实增强安全发展理念和安全红线意识。石城镇政府要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述，时刻绷紧安全生产这根弦，始终保持清醒头脑，对事业负责、对人民负责的态度，坚决落实国家、省、市关于安全生产工作的决策部署，做到铁心布置、铁面检查，以铁的作风把安全生产工作抓严、抓细、抓实，立刻组织相关部门和人员对辖区自建房认真核查，所有违法违规建筑严格按照规章制度处理，严禁出现对待安全生产工作简单应付、日常安全监管工作相互推诿回避矛盾、安全排查整治不认真、走过场、对违法违规行为查处不力等重大问题，把“生命至上、安全第一”的理念贯穿到生产经营管理和各项社会活动的全过程，从根本上提高科学发展、安全发展水平，坚决防范遏制生产安全事故发生，切实维护人民群众生命财产安全。关于

（二）加强自建房监督管理。住建部门要组织人员排查辖区类似自建房建设情况，严格落实相关文件要求，检查其是否符合有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件的，不符合应立刻制止，防止发生事故。针对施工方面，要求其制订严格规范的施工方案，要落实所有安全技术措施和人身防护用品；施工人员要积极参加相关部门组织的安全生产知识和技术培训；在施工过程中，要注意自身的安全防范，严格遵循操作规范，确保房屋建设过程的安全性。

（三）加大力度推进农村工匠培训。镇政府和住建部门要充分发挥乡村建设工匠队伍培训的指导作用，提升农房质量安全水平，更好地服务农房和村庄建设。建立工匠职业体系、职业标准体系、培训考核评估体系，规范工匠技能培训和队伍培育管理；优化工匠队伍结构，鼓励引导各类人员从事工匠职业，注重培育具有丰富实操经验、较高专业技能水平和管理能力的“乡村建设带头工匠”；提升工匠技能水平和综合素质，完善工匠技能培训和队伍培育管理工作机制，充分利用职业院校和社会培训机构建立工匠培训基地和网络培训平台，建立工匠培训基地。积极构建覆盖工匠职业生涯全过程的终身职业技能培训制度，在培训建筑识图、建筑选材、建筑风貌、施工建造专项技能的同时，鼓励“一专多能”，跨工种参加培训。