廉江良垌篁竹村镇级污水管网及配套设施项目工地“1·24”坍塌事故调查报告

编制单位：廉江良垌篁竹村镇级污水管网及配套设施项目工地“1·24”坍塌事故调查组

编制时间：2024年7月19日

目 录

廉江良垌篁竹村镇级污水管网及配套设施项目工地“1·24”坍塌事故调查报告

2024年1月24日13时30分许，在廉江市良垌镇篁竹村镇级污水管网及配套设施项目工地，污水管道维修开挖的基槽未设置支护，发生坍塌事故，造成一人死亡，直接经济损失115万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，1月31日，市政府依法成立由市应急管理局局长任组长，良垌镇政府、市公安局、市应急管理局、市住房和城乡建设局、市卫生健康局、市总工会有关负责同志参加的廉江良垌篁竹村镇级污水管网及配套设施项目工地“1·24”坍塌事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组聘请了安全生产管理方面的专家参与事故调查工作。市纪委监委采用听会形式参与调查，对有关地方党委、政府和相关公职人员涉嫌违纪违法问题开展调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调阅资料、人员问询、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故主要教训，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，廉江良垌篁竹村镇级污水管网及配套设施项目工地“1·24”坍塌事故是一起因违规开挖基槽未设置支护，造成基槽壁坍塌一人被埋致窒息死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.河南省节后建筑劳务有限公司（以下简称：节后建筑公司）

节后建筑公司，统一社会信用代码：91410200MA9LB****，注册资金：壹仟万元整，类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：吴*辉，公司成立日期：2022年6月2日，住所：河南省开封市鼓楼区仙人庄办事处*号楼***号**号。经营范围：许可项目： 建筑劳务分包； 建设工程施工；建筑智能化系统设计； 住宅室内装饰装修； 施工专业作业。一般项目： 园林绿化工程施工； 体育场地设施工程施工； 土石方工程施工； 金属门窗工程施工； 对外承包工程： 建筑工程机械与设备租赁。该公司主要负责人、投资人、安全管理人郭*凯。中铁七局集团（湛江）工程有限公司将廉江市镇级污水管网及配套设施工程的土方开挖、路面拆除及余方弃置工程交给节后建筑公司来完成，双方签订《建设工程施工专业分包合同》。

2.篁竹村委会的情况

篁竹村位于廉江市良垌镇靠近省道286附近，距离良垌镇9公里，篁竹村委会管辖7个自然村，3560人口，村委会有5名干部，肖*任村委会书记，负责全面工作。

3.帮扶工程情况

2024年1月5日，节后建筑公司主要负责人郭*凯和篁竹村委会书记肖*在篁竹村委会签订《建筑业企业结对帮扶协议》，帮扶工程内容是建设400米的村路，预算费用30万元，路面是混凝土，道路沿村边鱼塘的边坡建设，由节后建筑公司带设备、人员和材料进场建设。协议不涉及篁竹村委会支付资金和任何第三方支付资金。

2024年1月22，节后建筑公司按照帮扶协议，帮篁竹村建设机耕路过程中，负责运输碎石铺路的大货车压坏了该村的污水管和污水盖，郭*凯叫工人先维修好污水管和污水盖。基槽开挖深2.5米，宽1.5米，长15米左右，挖掘机负责开挖，人工负责修整坑底。由于节后建筑公司日常的工作是土方运输工程，没有基槽施工经验，在开始基槽施工前，未按照《关于印发起重机械、基坑工程等五项危险性较大的分部分项工程施工安全要点的通知》第三点基坑工程施工安全要点^[1]规定编写基槽施工方案、进行支护设计、进行安全交底，就盲目进行基槽开挖。开挖后，也没有对基槽壁设置支护，防止坍塌。

4.廉江良垌篁竹村镇级污水管网及配套设施项目工地情况

根据2024年1月25日廉江市住房城乡建设局《关于良垌镇篁竹村1·24事件的情况说明》来文称，经市住建局调查发现，良垌镇篁竹村委会委托节后建筑公司修建篁竹村机耕路，在1月22日，节后建筑公司工人发现在运输土方过程中压坏既有的污水管道，由于担心被相关单位处罚，在未报备的情况下，私自开挖修复污水管道（该污水管道为廉江市镇级污水管网及配套设施项目的工程内容，由中铁七局集团有限公司负责施工，2024年1月3日已完工退场，有具体证明材料佐证）。根据事故调查组对节后建筑公司、良垌镇政府、中铁七局集团有限公司等相关人员调查取证，廉江良垌篁竹村镇级污水管网及配套设施项目工地“1·24”坍塌事故没有涉及中铁七局集团有限公司参与。

2. 事故发生单位安全管理情况

节后建筑公司法定代表人吴*辉，公司实际主要负责人、投资人、安全管理人是郭*凯，污水管修复作业现场施工人员共有6名，分别是李*、王*飞、王*冬、金*乐、满*军、郭*宁。经调查发现，事故作业现场安全管理工作缺失，作业现场没有安全生产责任制、安全生产规章制度、操作规程、安全风险告知书；作业现场安全隐患明显，郭*凯未按照《关于印发起重机械、基坑工程等五项危险性较大的分部分项工程施工安全要点的通知》第三点基坑工程施工安全要点规定编写基槽施工方案、进行支护设计、进行安全交底，就盲目进行基槽开挖。开挖后，也没有对基槽壁设置支护，防止坍塌。节后建筑公司主要负责人郭*凯履行安全生产工作职责不到位,1.公司全员安全生产责任制不完善；2.组织制定并实施本单位安全生产规章制度不完善和未建立操作规程；3.没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；4.没有组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

（三）事故相关人员基本情况

1.事故死亡者基本情况

满*军，男，55岁，汉族，1969年5月13日出生，住址：河南省开封市鼓楼区仙人庄乡辛仓村*组，是节后建筑公司雇佣的临时工，工作岗位是杂工。从2024年的1月21日开始到篁竹村修路。

2.事故相关人员基本情况

（1）郭*凯，男，32岁，汉族，1992年4月20日出生，住址：河南省开封市范村乡许墩村二组**号，是节后建筑公司的主要负责人，也是投资人，也负责安全管理工作，现住遂溪县岭北镇私人出租屋。

（2）李*，男，34岁，汉族，1990年1月12日生，初中文化，家庭住址：河南省开封市鼓楼区余良路东段***号**号，是节后建筑公司的临时工，工作岗位是杂工，从2024年的1月21日开始到篁竹村修路，目前租住在广东省廉江市良垌镇新华抗战路私人宅房，租两间，5个人住，分别是李*、王*飞、王*冬、金*乐、满*军。

（3）肖*，男，48岁，汉族，1976年9月6日出生，高中文化，现住广东省廉江市良垌镇篁竹村七队**号，篁竹村委会书记，负责村委全面工作。

（四）事故发生经过

2024年1月24日13时30分，李*、王*飞、王*冬、金*乐、满*军5人一起到篁竹村准备修复被货车压坏的污水管，王*冬驾驶一台电动三轮车载李*和满*军到事故现场，金*乐驾驶一台电动三轮车载王*飞到村鱼塘另一边装模板，现场还有一个挖掘机司机（郭*宁，1月24日上午8点左右才来的），当时王*冬去给拉污水管的三轮车充电。李*与满*军则需穿越一处阻挡篁竹村水泥路高约1.6米的堆土，李*选择直接攀爬而过，却因堆土湿润黏脚，鞋上沾满了泥巴。满*军见此情况，决定绕行，以避免攀爬湿滑的堆土。然而，绕行之路需跨越一条装有污水管的基槽，该基槽深达2.5米，宽1.5米，长度约为15米。13时40分左右，满*军跳过基槽时，不慎将手机遗落其中，他随即跳下基槽，欲捡回手机。就在弯腰拾取手机的瞬间，基槽壁突发坍塌，满*军瞬间被基槽旁的泥土完全掩埋，掩埋深度达到了约1.5米。

（五）事故现场情况

事故发生在廉江市良垌镇篁竹村，在省道S282进入篁竹村道的右边，距离省道S282入口约40米左右。现场发现事故基槽已经被回填，是郭*凯怕造成二次伤害当天回填的。距离基槽2米左右的位置堆放着修理水管用的袋装水泥，旁边是高3～4米的土坡。基槽前方左转，经过一口鱼塘，到达村边的房屋处，左右两边可见正在建设的村路，正是协议帮扶修建的机耕路工程，道路沿鱼塘边建设，路基已经完成。  

（六）天气情况

2024年1月24日，当天白天湛江阴，最高气温10℃，最低气温9℃。风的方面，当天白天到夜间，本地有东北风3级， 相对湿度64%，紫外线最弱 ，空气质量50。

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，节后建筑公司一共赔偿115万元给死者家属，善后工作已完成。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场工人李*、王*冬和郭*宁立即使用铁锹对坍塌位置进行挖泥施救，李*立即打电话叫王*飞、满*杰和金*乐共三人过来帮忙，并拨打120、110和119呼叫救援。20分钟左右，现场的工人将满*军挖至胸部。

事发后，13时59分许，现场工人打电话给郭*凯告知施工场地塌方将现场施工工人满*军掩埋情况。郭*凯接电话后立即赶往案发现场，并在当天14时33分到达现场。经法医鉴定后，于当天16时20分许，由市殡仪馆车辆将死者遗体转移到市殡仪馆。

2024年1月24日14时许，良垌镇卫生院医生到现场抢救，15时42分许，经法医鉴定满*军属于窒息死亡。    

1月24日14时许，良垌派出所民警到达现场，然后对案发现场进行封锁和事故现场的侦查，并将现场人员带回良垌派出所做笔录。

1月24日14时许，良垌镇专职消防队接119转报良垌篁竹村下塘旁边发生一起施工意外事件后，良垌镇政府接到警报后，迅速组织镇应急、消防、派出所、卫生院等单位到现场进行处置，良垌镇分管安全生产、规划建设领导梁*、镇规划建设办主任莫*、应急管理办公室副主任彭*等人赶到现场开展处置工作。

（二）事故信息报送

事故发生后，13时46分，现场施工人员分别拨打120急救电话、110报警电话和119消防电话。13时59分，良垌镇卫生院救护车到达现场。14时20分许，市消防救援大队到达现场对被埋人员实施挖掘，14时40分许，被埋人员被挖出。15时42分许，经法医检查被埋人员情况后，确定其已死亡。14时45分许，良垌镇人民政府将事故情况向市应急管理局值班室报告。接到报告后，市应急管理局即指派分管领导带对前往现场进行核查，随后将该事故情况通过国家应急指挥综合业务系统上报湛江市应急管理局。

（三）善后处理情况

节后建筑公司和死者家属妥善处理死者后事，死者家属对死者死亡鉴定结果无异议（事发后，死者哥哥满*杰在现场，法医鉴定死因时，其无异议）。2024年1月25日，死者大儿子满*友到达廉江，与节后建筑公司签订赔偿协议，赔偿金额115万元（包含所有后续费用）。满*友在2024年1月25日收到施工方的115万赔偿款，不再追究节后建筑公司的其他法律责任。2024年1月26日，死者家属将死者遗体运回河南处理。该事故没有造成负面影响。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，良垌镇政府、应急、公安、住建、良垌镇卫生院等部门接到报告后快速反应，调度救援力量抢救，并及时上报事故信息。良垌镇派出所接报后出警及时赶到现场，指挥现场事故处置。良垌镇卫生院接报后及时调度救护车赶到事故现场，已全力救治。本次事故应急处置工作中各部门协调联动，密切配合，工作开展安全有序，现场救援合理，信息报送及时准确。本次事故善后工作有序，无发生次生灾害，无衍生事故发生。

三、事故原因

事故调查组通过深入调查和专家论证作出以下事故原因分析：

（一）事故形成的直接原因

1.不安全状态^[2]

基槽未设置支护，工人修理水管需要在回填土的位置开挖基槽，深度2.5米，未设置支护，在这种情况下，回填土比原土要松软，基槽壁的泥土就处于不稳定的状态，容易发生坍塌。同时，基槽开挖前未按规范编写施工方案，未进行支护设计，没有设置支护防止基槽壁坍塌，因此，松软的基槽壁在外因（不排除满*军在基槽上下跳动是扰动因素）的扰动下就会发生坍塌。施工现场未采取任何防止坍塌的措施是发生坍塌的直接原因。

2.不安全行为^[3]

满*军安全意识淡薄，对坍塌危险预判不足，在其越过基槽顶的时候，手机不慎掉落2.5米深的基槽，未对基槽的危险进行分析，盲目跳落到基槽底捡手机，基槽壁发生坍塌，直接把其掩埋。满*军冒险进入了未设置支护的基槽底，是发生事故的直接原因。

（二）事故形成的间接原因

节后建筑公司违规开挖基槽未设置支护，导致基槽壁坍塌，造成滞留基槽底部施工人员，涉嫌违反《关于印发起重机械、基坑工程等五项危险性较大的分部分项工程施工安全要点的通知》第三点基坑工程施工安全要点的其中9点要求^[4]，对事故负有责任。

四、事故中发现问题

（一）生产经营单位存在问题

1.节后建筑公司日常的工作是土方运输工程，没有专业基坑施工经验，不具备基坑施工作业规定的安全生产条件，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十条规定^[5]；节后建筑公司未对满*军进行基坑工程施工方面安全生产教育和培训，包括对基坑工程施工安全有关的安全生产规章制度和安全操作规程、本岗位的安全操作技能、事故应急处理措施，以及知悉自身在安全生产方面的权利和义务（节后建筑公司未能提供满*军的安全生产教育和培训档案，只是主要负责人口头交代工人注意安全）；未能如实记录满*军安全生产教育和培训的时间、内容、考核结果等情况，导致满*军缺乏不安全行为和不安全作业环境等安全生产知识，节后建筑公司涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一、第四款规定^[6]。

2.郭*凯作为节后建筑公司的主要投资人，实际控制人，是该公司的主要负责人，未按照《中华人民共和国安全生产法》关于生产经营单位主要负责人职责的规定组织制定并实施基坑工程施工的安全生产规章制度和操作规程，以及组织制定并实施基坑工程施工安全生产教育和培训计划，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二、第三项规定^[7]。

（二）地方党委政府

1.良垌镇政府。依据良垌镇人民政府三定方案有关规定，镇级人民政府应当对本行政区域内的工程项目建设、基础设施建设进行监督管理。良垌镇人民政府相关部门多次组织对污水管网安全生产进行监督检查，未发现工程资料无施工图纸设计文件会审记录、工程分部验收资料缺失；现场缺少安全警示牌和夜间警示灯等安全隐患问题。良垌镇政府在污水管网项目安全生产工作中，隐患排查不彻底，管理责任落实不到位。

2.良垌镇篁竹村委会。良垌镇篁竹村委会落实安全管理责任不到位，安全管理工作只是口头对施工人员进行安全教育，未见提供任何安全生产管理台账资料，对安全隐患排查不彻底。良垌镇篁竹村委会与节后建筑公司签订了帮扶协议，未向良垌镇人民政府上报，存在安全管理漏洞。

（三）监管单位

廉江市住房和城乡建设局。根据《中共廉江市委办公室 廉江市人民政府办公室关于印发〈廉江市住房和城乡建设局职能配置、内设机构和人员编制规定〉的通知》（廉办发[2019]24号）有关规定，廉江市住房和城乡建设局应当指导全市建筑工程质量和安全管理工作，负责全市建筑工程和质量的监管，组织全市质量、安全生产监督检查，负责全市施工企业安全生产的监督管理和相关人员的培训考核工作等。廉江市住房和城乡建设局多次对镇级污水管网及其配套工程施工方和监理方开展现场安全检查，督促企业开启应急演练，2024年1月15日，廉江市住房和城乡建设局对廉江市镇级污水管网及配套设施工程监理单位下发了《建设工程安全质量隐患整改通知书》（廉住建（质安）责改字[2024]23号），责令对已发现隐患限期整改。廉江市住房和城乡建设局城乡建设股承担全市城市建设和村镇建设管理工作，承担全市污水处理设施和配套管网的建设管理工作，承担全市排水许可和监督管理相关工作。廉江市住房和城乡建设局对该项目工程的分包监管不到位，对篁竹村委会与节后建筑公司签订的帮扶协议“建筑业企业结对帮扶协议”情况不清楚，存在监管不到位、管理缺位等问题。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）相关人员处置情况

1.满*军作为现场施工工人，缺乏安全意识，缺乏施工现场危险分析，不具备基坑工程施工知识，对本次事故负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究责任。

2.节后建筑公司未对满*军进行基坑工程施工方面安全生产教育和培训，包括对基坑工程施工安全有关的安全生产规章制度和安全操作规程、本岗位的安全操作技能、事故应急处理措施，以及知悉自身在安全生产方面的权利和义务（节后建筑公司未能提供满*军的安全生产教育和培训档案，只是主要负责人口头交代工人注意安全）；未能如实记录满*军安全生产教育和培训的时间、内容、考核结果等情况，导致满*军缺乏不安全行为和不安全作业环境等安全生产知识，节后建筑公司涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一、第四款规定，对事故负有责任，建议廉江市应急管理局对节后建筑公司作出行政处罚。

3.节后建筑公司主要负责人郭*凯未按照《中华人民共和国安全生产法》关于生产经营单位主要负责人职责的规定组织制定并实施基坑工程施工的安全生产规章制度和操作规程，以及组织制定并实施本次基坑工程施工安全生产教育和培训计划，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二、第三项规定，对事故负有责任，建议廉江市应急管理局对郭*凯作出行政处罚。

（二）对属地政府处理情况

1.良垌镇人民政府。建议责成良垌镇人民政府向廉江市委市政府作出深刻书面检查。

2.良垌镇篁竹村委会。建议责成良垌镇篁竹村委会向良垌镇人民政府作出深刻书面检查。

（三）对监管单位处理情况

市住房和城乡建设局。建议责成市住房和城乡建设局向廉江市委市政府作出深刻书面检查。

4. 建议给予责任追究的人员

相关人员由市纪委监委对其进行责任追究。

六、事故主要教训

（一）企业主体责任落实不到位。节后建筑公司未按规定配备安全生产管理人员对现场进行监管；安全教育培训不到位、培训档案缺失、安全技术交底不全面，施工工人对基坑工程施工作业不熟悉安全生产情况、相关规章制度、重大危险源、安全风险、管理职责，现场施工人员不具备基坑方面安全知识，安全素质偏低；企业对现场安全检查不到位，未及时发现处理事故现场基槽存在安全隐患。

（二）委托方对施工监管不到位。良垌镇篁竹村委会作为委托节后建筑公司来建设村机耕路的委托方，节后建筑公司施工人员在修复篁竹村被压坏污水管时，村委会没有派员对施工现场和施工工人进行监督检查，对施工作业现场缺乏监管，安全检查不到位。

（三）属地政府对安全生产监管不到位。良垌镇政府规划办

履行属地施工作业监管不到位，对节后建筑公司压坏属地污水管道和不报备违规修复不清楚。

（四）主管部门对安全生产监管不到位。市住房和城乡建设局作为主管部门和污水管网工程的业主方，对节后建筑公司压坏污水管网工程的污水管道和不报备违规修复不清楚。

七、事故整改和防范措施

针对本次事故暴露出的问题，深刻吸取廉江良垌篁竹村镇级污水管网及配套设施项目工地“1·24”坍塌事故教训，引以为戒、举一反三，严格落实“四不放过”的原则,切实加强施工安全生产管理，促进我市施工行业安全发展，提出以下整改措施：

（一）吸取事故教训，增强安全意识。节后建筑公司要认真履行《中华人民共和国安全生产法》规定的主要负责人安全生产管理职责：组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；组织开展作业环境危险辨识和评估，督促落实本单位作业环境危险源的安全管理措施；检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，切实消除事故隐患，防范类似事故发生。

（二）强化属地监管责任的落实。良垌镇政府要深刻吸取事故教训，举一反三，根据廉江市安全生产治本攻坚三年行动实施方案（2024—2026年），结合本镇方案，压实责任，明确职责分工，安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任，建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。

（三）深入扎实开展建筑施工安全行动。市住房和城乡建设局要认真排查整治辖区建筑施工情况，建立并完善检查计划和检查方案，在安全隐患排查中没发现隐患就是最大的隐患，举一反三，针对事故存在的问题，结合廉江市安全生产治本攻坚三年行动实施方案（2024—2026年），全面深入组织开展建筑施工安全隐患排查整治，落实施工安全监管责任。同时要加强建筑施工安全宣传教育，切实增强作业人员的安全意识，着力防范事故发生。