廉江新民明记废品回收站“7·4”一般高处坠落事故调查报告

编制单位：廉江新民镇明记废品回收站“7·4”高坠事故调查组

               编制时间：2024年2月5日

目 录

一、事故基本情况 2

（一）事故发生单位及相关单位概况 2

2023年7月4日18时许，在廉江新民镇明记废品回收站发生一起高坠事故，造成一人死亡。

事故发生后，湛江市委常委、常务副市长黄明忠作出批示，要求廉江做好善后工作，抓紧调查事故原因，并立即开展有关行业安全隐患排查整治工作。我市市委书记陈恩才、市长柯俊、市委常委、常务副市长张方明迅速作出批示，1.要求市应急管理局会同市公安局抓紧调查事故原因，并立即开展有关行业安全隐患排查整治工作；2.要求新民镇做好善后工作；3.要求市安委办牵头各镇街对废品收购站的铲车使用等安全问题进行排查整改。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，7月6日，市政府依法成立由市应急管理局局长任组长，市公安局、市应急管理局、市人力资源和社会保障局、市科工贸和信息化局、市市场监督管理局、市总工会以及新民镇政府有关负责同志参加的廉江新民镇明记废品回收站“7·4”高坠事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组聘请了安全生产管理方面的专家参与事故调查工作。市纪委监委采用听会形式参与调查，对有关地方党委政府和相关公职人员涉嫌违纪违法问题开展调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调阅资料、人员问询、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故主要教训，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，廉江新民明记废品回收站“7·4”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.廉江市新民明记废品回收站（以下简称“明记回收站”）

明记回收站，类型：个体工商户，统一社会信用代码：92440881MA55GK****，组成形式：个人经营，经营者：甘*爱，注册日期：2020年11月02日，经营场所：廉江市新民镇丹竹塘村委会兴华石灰厂内，经营范围：废品回收（非生产性废旧金属，除危险品及危险废物）。明记回收站属于家庭式作坊，固定人员4名，其中老板李*信，其妻甘*爱是法人代表，儿子李*潘，甘*忠是甘*爱大哥，负责开叉车。另外根据生意情况聘请3～5名临时员工，站内货物堆放混乱，管理较差。

明记回收站叉车是内燃平衡重式叉车属于特种设备起重机械^[1]，该叉车是明记回收站一年多前从别人手中购买回来的二手叉车，并加钱加装了铲斗，未按规定进行备案和登记。车辆牌号：场内粤G03***；型号规格配置：CPC356***；机械类型：工程机械；叉车生产企业名称：杭叉集团股份有限公司；制造日期：2021****；特种设备代码：51101000220217****；额定起重量3500㎏；最大起升高度4500mm；最大起升高度起重量2709㎏；叉车仅限在工厂厂区、旅游景区、游乐场所使用。

2.众诚工程劳务（湛江）有限公司（以下简称“众诚公司”）

众诚公司，原法定代表人是陈*德，在2023年8月31日，众诚公司法定代表人变更为李*潘，陈*德成为公司股东之一。公司地址：广东省湛江市坡头区麻贯路水巷村边房屋，统一社会信用代码：911440800MA53LD****，注册资本3万元，经营期限2019-08-12至长期，经营范围：一般项目：普通机械设备安装服务；住宅水电安装维护服务；园林绿化工程施工；专业设计服务；广告设计、代理；广告制作；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；工程管理服务；酒店管理；机械设备销售；环境保护专用设备销售；第一类医疗器械销售；办公用品销售；办公设备耗材销售；建筑装饰材料销售；金属材料销售；五金产品零售；五金产品批发；食用农产品零售；食用农产品批发；货物进出口；技术进出口。（除依法经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：建筑劳务分包；建设工程施工；住宅室内装饰装修。

（二）事故相关人员基本情况

1.事故死亡者基本情况

黄*富，男，汉族，63岁，住址：广东省湛江市廉江市河唇镇高坡顶村**号，廉江市新民明记废品回收站临时员工，没签劳动合同。

2.事故相关人员基本情况

（1）陈*德，男，汉族，高中文化，65岁，住址：广东省湛江市霞山区人民大道南**号，众诚工程劳务（湛江）有限公司原法定代表人。

（2）叶*康，男，汉族，初中文化，27岁，住址：广东省吴川市塘缀镇曲简村**号。事发当天受雇于陈*德驾驶一辆粤G786**中国重汽4.2米的货车到廉江市新民明记废品回收站装货物。

（3）李*信，男，汉族，小学文化，66岁，住址廉江市城北街道水湖村***号，是廉江市新民明记废品回收站老板。

（4）甘*爱，女，汉族，小学文化，61岁，住址廉江市城北街道水湖村***号，是廉江市新民明记废品回收站法人代表，是李*信的妻子。

（5）李*潘，男，汉族，初中文化，41岁，住址廉江市城北街道水湖村***号，是廉江市新民明记废品回收站员工，是李*信的儿子。

（6）甘*忠，男，汉族，初中文化，57岁，住址：广西贵港市覃塘区大岭乡江兴村逸塘屯**号，廉江市新民明记废品回收站员工，是甘*爱的弟弟，回收站的叉车司机，持有柳州市行政审批局核发的特种设备作业（叉车）操作证，证书编号：4502C****。

（7）甘*才，男，汉族，文化程度：高中，65岁，住址：广西贵港市覃塘区大岭乡江兴村逸塘屯**号，和甘*爱堂兄妹关系，是廉江市新民明记废品回收站员工。

（三）事故发生单位安全管理情况

经事故调查组调查发现：1.明记回收站没有建立安全生产规章制度；2.明记回收站没有组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理预防工作机制，没有督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患；3.明记回收站允许外人无证驾驶叉车违规作业，没有履行站内特种设备安全管理责任^[2]。

（四）事故发生经过

7月4日16时左右，陈*德雇用叶*康驾驶粤G786**货车到廉江市新民明记废品回收站拉货（货物多为塑料瓶和标签纸等废品）。货车在指定位置停好后，甘*忠驾驶安装铲斗的叉车将废品送到货车车厢内，废品装满车厢后，甘*忠就将叉车停好，爬上货车车厢内整理废品，17时左右，甘*忠整理完废品后去洗手间洗手。由于货车车厢装好废品后需要绑篷布，陈*德驾驶回收站的叉车将叶*康升上货车车厢旁绑扎篷布，当绑扎好货车车厢尾部一部分篷布时，叶*康有事就离开了。17时30分左右，黄*富正在操作破碎机，见状就停下破碎机过来帮忙。陈*德驾驶叉车把黄*富放在铲斗上升到距离地面约2.9米货车车厢尾部绑扎篷布，接着黄*富就坠落地面，背着地躺在地上，人处在昏迷状态，鼻孔流血。

（五）事故现场情况

事故现场有一台中国重汽蓝牌货车粤G786**停靠在明记回收站内，车厢装满货物，站内周围堆放货物，在距离货车东南方向约6米有一台货叉改成铲斗的叉车，车辆牌号：场内粤G03***。

（六）天气情况

2023年7月4日，多云转阵雨，南风，风向角度：173°风力3-4级，风速：15km/h，全天气温27℃-33℃。

（七）人员伤亡和赔偿情况

事故造成1人死亡。死者家属提出100万元的赔偿，明记回收站和陈*德无法接受，赔偿没有结果，赔偿工作已按法律程序进行。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

1.事故应急处置情况

黄*富在明记回收站坠落后，甘*忠呼叫李*信拨打120电话，叶*康赶过来扶起黄*富的头部并按住他的“人中”施救，李*潘驾驶自己粤GC1***汽车和甘*才将黄*富送往廉江市人民医院，其间，李*信凑了8000元，陈*德凑了4000元，合计12000元送到市人民医院救治黄*富。5时50分左右，黄*富被送达市人民医院救治。18时09分，市人民医院急诊内科接诊抢救黄*富。18时30分，黄*富被转入创伤外科。20时左右，黄*富转入脑外科继续治疗。22时左右，黄*富被转入重症医学科ICU。23时15分，黄*富突发心跳骤停，心音消失，医院发出危重病例通知。7月5日0时5分，黄*富经抢救无效，宣布死亡，死亡原因考虑：多发伤（闭合性颅脑损伤特重型、腹腔积血：肝挫裂伤？）。

2.陈*德情况

事故发生后，由于事故情况不明，李*信禁止陈*德离开事故现场，7月5日0时，陈*德自诉身体不适，心脏痛、血压高、头晕等原因想离开现场，李*信要求陈*德交出身份证后，才让其回家治病以及筹款，经了解，陈*德到塘缀医院就医，塘缀医院建议其去湛江医院就医。5日5时，陈*德到广东医科大学附属第二医院就医。

3.政府部门应急处置及善后工作情况

7月4日18时许，明记回收站工作人员装货时发生高坠事故。22时，黄*富的二儿子（黄日荣）拨打了110报警电话，以及拨打了新民派出所电话。7月5日9时左右，李*潘与黄*荣到新民综治办反映事故情况。接到综治办反映的事故信息后，新民镇分管应急管理的工作的镇委委员、副镇长第一时间带领镇应急办工作人员，与镇派出所民警以及相关职能部门先后赶赴现场了解事故发生经过、原因等相关情况。镇主要领导亲自过问，并安排综治办协调死者家属和相关事故责任人协商赔偿事宜。镇应急办事故后对辖区内废品回收行业进行了全面隐患排查整治，加强叉车等特种设备的检查，加强安全培训和宣传工作，杜绝麻痹大意思想，确保安全作业，防止类似事故发生。

（二）事故信息报送

事发后，7月5日12时25分，廉江市公安局来电，称明记回收站工作人员装货时发生高坠事故，称陈*德肇事逃逸，情况不明。7月5日18时，经初步核查，廉江市公安局将通报信息报到廉江市应急管理局值班室。廉江市应急管理局于当天18时49分将该起事故初步掌握的情况通过广东省应急值班值守系统报送给湛江市应急管理局。

（三）善后处理情况

由于死者家属提出100万元的赔偿，明记回收站和陈*德无法接受，致使死者家属不同意将黄*富遗体火化，遗体仍在廉江市殡仪馆冷藏，赔偿工作正按法律程序进行。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，相关职能部门接报后快速反应，调度救援力量，及时上报事故信息。应急管理部门及时赶到现场，指挥事故处置。本次事故应急处置工作各部门协调联动，密切配合，工作开展安全有序，信息报送及时。本次事故现场救援处置措施得当，信息发布及时，善后工作有序，在事故应急处置中无次生灾害，无衍生事故发生。

三、事故原因

事故调查组通过深入调查和专家论证作出以下事故原因分析：

（一）事故直接原因

1.陈*德无证驾驶叉车^[3]，并用叉车铲斗违规载人^[4]高处危险作业。陈*德现场的违规行为造成黄*富失去平衡从铲斗坠落死亡，对事故负主要责任。

2.黄*富未按规定佩戴劳动防护用品^[5]站在叉车铲斗上违规作业，违反在高处作业^[6]和《叉车安全操作规程》有关规定，从铲斗坠落下来，导致死亡，其违法行为是造成事故的直接原因。

（二）事故的间接原因

1.明记回收站作为安全生产责任主体，对特种设备安全管理缺失：（1）明知驾驶叉车需要持有特种设备作业人员证，但不阻止陈*德在站内无证违规驾驶叉车作业，导致事故发生。（2）回收站管理人员私自加装叉车铲斗未按规定进行备案和登记^[7]，根据《特种设备事故隐患分类分级》^[8]内容要求，明记回收站存在较大事故隐患，对本次事故负有责任。

2.明记回收站未按照《中华人民共和国安全生产法》^[9]和《中华人民共和国特种设备安全法》规定对员工开展有效安全生产教育培训，导致黄*富安全生产意识薄弱，没有意识到未按规定穿戴防护用品高处作业的危险性。

3.根据2022年12月30日，廉江市市场监督管理局印发《廉江市市场监督管理局关于调整安全生产工作领导小组的通知》（廉市监〔2022〕162号）第二段有关各股室安全生产职责要求^[10]，新民市场监督管理所负责全镇特种设备安全实施监督管理工作，没有按照文件要求对明记回收站的叉车进行监督管理，对叉车监管不到位，导致该站的管理人员和特种设备监护人缺乏正确的叉车安全监护意识^[11]，对叉车危险性认识不足，允许外人无证驾驶站内叉车作业，引发事故发生。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）有关责任人员

陈*德未持有特种设备作业（叉车）操作证，多次驾驶明记废品回收站叉车，对特种设备使用安全意识淡薄，叉车载人危险行为更是体现出陈*德缺乏必要的叉车使用安全常识和专业操作技能培训，违反《中华人民共和国特种设备安全法》：特种设备作业人员应当按照国家有关规定取得相应资格，方可从事相关工作，应当严格执行安全技术规范和管理制度；严重违反《叉车安全操作规程》：未经专业培训、未通过考核、未取得操作证、叉车货叉站人、货叉举高工作人员高处作业等安全规定。

（二）事故单位

明记回收站违反《中华人民共和国安全生产法》没有建立安全生产规章制度、操作规程，未能履行安全生产主体责任，没有组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理预防工作机制；违反《中华人民共和国特种设备安全法》未对作业现场未进行有效监督管理。

（三）有关监管部门

1.新民市场监督管理所没有根据《廉江市市场监督管理局关于调整安全生产工作领导小组的通知》（廉市监〔2022〕162号）文件要求，对明记回收站的场内粤G03***叉车检查不严不细，没有检查该叉车证件，认为叉车加装铲斗不是叉车，是铲车，不属于特种设备的，从而没有对该站特种设备进行监督管理。

2.市科工贸和信息化局根据《廉江市科工贸和信息化局职能配置、内设机构和人员编制规定》的通知（廉办发〔2019〕17号）要求，对全市再生资源回收负有指导和管理职责，在调查中发现市科工贸和信息化局对全市再生资源回收没有做到全覆盖，只完成市区企业指导和管理，缺少对明记回收站指导和管理记录台账。

3.新民镇政府根据《中共廉江市新民镇委员会、廉江市新民镇人民政府职能配置、内设机构和人员编制规定》的通知（廉办发〔2020〕10号）要求，党委、政府主要职责第五条：...负责辖区公共安全及安全生产监管...。在履行属地安全管理职责时，没有检查到明记回收站的叉车私自加装铲斗未进行报备等违规行为。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡建议不予追究责任人员（1人）

黄*富未按规定佩戴劳动防护用品站在叉车铲斗上高处作业，安全意识淡薄，抱有侥幸心理违规作业，对事故负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

（二）建议移送司法机关处理的人员（1人）

陈*德驾驶起重机械（叉车）未按照国家有关规定经特种设备安全监督管理部门考核合格，取得国家统一格式的特种作业人员证书，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条^[12]和《叉车安全操作规程》规定^[13]，造成一名人员死亡，其行为触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，涉嫌重大责任事故罪，建议由市公安局依法对其作出处理。

（三）建议给予行政处罚单位（1个）

廉江市新民明记废品回收站未对站内叉车进行安全管理，未制止陈*德无证驾驶叉车违规作业，导致事故发生，对本次事故负有责任^[14]，建议由市市场监督管理局依照《中华人民共和国特种设备安全法》规定对其作出处罚。

（四）建议作出深刻检查的单位（2个）

1.新民镇政府在履行属地监管职责，检查廉江市新民明记废品回收站时没发现该站隐患问题，对该站叉车加装铲斗没报备问题也没发现，对隐患问题排查不到位，建议新民镇政府向市委市政府作出深刻检查。

2.市科工贸和信息化局根据《廉江市科工贸和信息化局职能配置、内设机构和人员编制规定》的通知（廉办发〔2019〕17号）要求，对全市再生资源回收负有指导和管理职责，但调查发现市科工贸和信息化局对明记回收站的没有指导、管理记录台账，职责履行不到位，建议市科工贸和信息化局向市委市政府作出深刻检查。

（五）建议作出处理人员（1个）

莫*，市市场监督管理局新民市场监督管理所所长，负责辖区特种设备安全管理工作，2023年3、4月份带队到明记回收站检查时，看到明记回收站叉车加装铲斗，没有核查核实该叉车证件和参数，认为该车是铲车不属于叉车，不属于新民市场监督管理所管理，落实辖区内企业特种设备安全监督管理工作不到位，建议由市纪委监委对其进行诫勉谈话。

六、事故主要教训

（一）明记回收站安全生产理念没有牢固树立，对特种设备危险性认识不足。明记回收站的管理人员和特种设备监护人员没有对《中华人民共和国安全生产法》和《中华人民共和国特种设备安全法》等国家有关安全生产的方针政策进行学习，对《中华人民共和国安全生产法》和《中华人民共和国特种设备安全法》关于生产经营单位的安全生产义务和责任等有关规定没有认知，没有依法履行安全生产工作职责，明记回收站管理人员和特种设备监护人员对叉车危险性认识不足，没有按照特种设备安全管理制度和岗位安全制度执行。

（二）明记回收站安全生产主体责任落实不到位，有关安全管理机制落实不到位。安全风险防范意识严重不足，明记回收站没有对作业（含叉车作业）环境的安全风险进行辨识和采取管控措施，站内叉车作业现场安全管理缺失。

（三）明记回收站安全生产教育培训和岗位安全风险告知缺失。明记回收站对站内从业人员进行安全生产教育和培训不到位，站内从业人员没有意识到作业场所以及叉车存在的危险因素，对作业风险和安全隐患毫无安全防范意识。

（四）市市场监督管理局新民市场监督管理所特种设备安全监管责任未落到实处，未能正确认识到特种设备安全监管职责，安全监管效能不高，开展重大事故隐患专项排查整治2023行动不深入、不到位，在宣传、教育、督促特种设备使用单位加强对特种设备安全管理上还存在明显短板；日常排查、检查不细致、不深入、不全面。

七、事故整改和防范措施

（一）明记回收站必须要堵塞安全管理漏洞，加强安全管理。一是要加强特种设备安全管理，确保特种设备合法合规地安全作业；二是要认真吸取事故教训，加强站内工人安全教育，建立健全安全生产规章制度，组织员工学习《安全生产法》《特种设备安全法》《叉车安全操作规程》等法律法规和生产安全事故案例的培训教育，切实加强员工的安全生产知识教育培训，增强员工的保护意识；要全面排查站内员工落实安全生产法律法规和规章制度的情况；要对站内各个工作岗位进行全面排查摸底，建立站内安全管理清单和台账，完善安全生产组织架构，明确各岗位的安全管理职责并确保落实；三是加强工作场所安全防护设施，加强对站内安全生产督导检查，严禁违规作业，违者从重处罚，在作业中严格执行并贯彻安全督导；四是建立事故应急处理机制，全面开展站内重大事故隐患专项排查整治，防止事故发生。

（二）切实增强安全发展理念和安全红线意识。新民镇政府要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述，时刻绷紧安全生产这根弦，始终保持清醒头脑，坚决守住“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线，以对事业负责、对人民负责的态度，切实担负起“促一方发展，保一方平安”的政治责任，统筹抓好安全生产与经济社会发展，坚决落实国家、省、市关于安全生产工作的决策部署，做到铁心布置、铁面检查，以铁的作风把安全生产工作抓严、抓细、抓实。要严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，把“生命至上、安全第一”的理念贯穿到生产经营管理和各项社会活动的全过程，从根本上提高科学发展、安全发展水平，坚决防范遏制生产安全事故发生，切实维护人民群众生命财产安全。

（三）市市场监督管理局新民市场监督管理所进一步健全完善安全监管体系。严格落实《廉江市市场监督管理局关于调整安全生产工作领导小组的通知》（廉市监〔2022〕162号）要求，明确自己安全监管责任，加强学习《中华人民共和国特种设备安全法》对辖区加强特种设备安全宣传教育，普及特种设备安全知识，增强社会公众的特种设备安全意识，同时充分认识自己的行业监管职责，加大安全监管力度，扎实开展隐患排查治理，对不合格特种设备按有关法律法规落实整改，及时消除各类事故隐患，防止类似事故发生。

（四）市科工贸和信息化局根据《廉江市科工贸和信息化局职能配置、内设机构和人员编制规定》的通知（廉办发〔2019〕17号）要求，对全市再生资源回收行业进行全覆盖指导和管理，对照2023年重大事故隐患专项排查整治工作建立安全生产检查台账，切实摸清安全隐患的数量、分布、致害因素及管控措施等情况；督促指导企业建立健全生产作业安全责任、作业现场管理、教育培训、安全作业规程和安全风险辨识、管理台账等制度，严格规范生产作业安全管理行为。