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廉江市石岭镇龙飞村“1·22”高处坠落死亡事故调查报告
来源:廉江市应急管理局  发布日期:2022-09-13 11:42:55
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2022122日上午11时许,在廉江市石岭镇龙飞村发生一起高处坠落死亡事故,造成1人死亡,经济损失14.8万元。

事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规的规定,廉江市人民政府授权同意廉江市安全生产委员会办公室成立廉江市石岭镇龙飞村“1·22”高处坠落死亡事故调查组。(以下简称事故调查组),并聘请2位专家参与,依法开展事故调查工作。124日,湛江市安全生产委员会办公室对廉江市石岭镇龙飞村“1·22”高处坠落死亡事故挂牌督办事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、专家论证和综合分析等,查明事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,并针对事故原因及存在的问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、事故基本情

(一)事故发生地点基本情况

事故发生地点在廉江市石岭镇龙飞村**屋主巫*熊,属于主体加层,巫*熊与黄*裕在202110月商定了承包加建两层半楼房工价,工价是按平方计算工钱,从第二层做起,190/平方,第三层200/平方,三楼天面210/平方,每建完一层就结算一层的工钱,工钱是微信转给工人林*明,没有承包合同,只有口头协议。事故发生前,加建两层半的主体工程已经完成,只剩下拆三楼天面的模板和清理现场的工作。事故楼房从地面到三楼天面高度大约11.6m,楼房还没有开始装修。楼房内的上下楼梯、阳台、屋面的临边位置均未按规范设置安全保护措施和安全警示标志,存在安全隐患。这次事故是其中三个工人拆三楼天面的模板发生的。

(二)事故死者情况

*南,男,汉族,62岁,高中文化,农业劳动者,住广东省廉江市塘蓬镇山埇表村*号,屋主巫*熊楼房的加建工人之一,事故当天在巫*熊房子拆模板。

(三)事故发生相关人员情况

*熊,男,汉族,31岁,初中文化,住广东省廉江市石岭镇龙飞村**号,是发生事故楼房的屋主。

*裕,男,汉族,63岁,初中文化,农业劳动者,住广东省廉江市塘蓬镇黄龙塘村**号,承包巫*熊楼房加建工程,也是本次工程的工人召集人,没有建筑施工的相关资质。

*明,男,汉族,60岁,广东省廉江市塘蓬镇山埇表村民,是承包巫*熊楼房加建工程的施工组组长,负责组织施工和安排工作。

*树,男,汉族,60岁,初中文化,住广东省廉江市塘蓬镇光坡村**号,是屋主巫*熊楼房的加建工人之一,事故当天在巫*熊房子拆模板。

*添,男,汉族,36岁,初中文化,农业劳动者,住广东省廉江市塘蓬镇山埇表村*号,屋主巫*熊楼房的加建工人之一,事故当天在巫*熊房子拆模板。

事故发生经过

2022122日上午8时许,林*明叫林*南、廖*树和林*添三人去巫*熊房子的三楼天面拆卸模板和清理现场,林*添负责开卷扬机1将楼上模板吊下来,林*南在三楼天面整理、捆绑模板,廖*树在地面搬运模板,并装车。上午1120分左右,廖*树正在地面等待模板吊落地面,林*南在三楼天面捆绑好模板,就叫林*添启动卷扬机。突然,听到林*南叫了一声,安装在三楼天面的三角支架和林*南一起坠落下来,三角支架先跌落地,林*南跟着跌落,当场昏迷过去,林*添和廖*树连忙上前将林*南扶起来,1130分左右,屋主巫*熊正在家里做饭,听到响声,连忙赶出来,发现情况后立刻拨打120和电话通知黄*裕。1147分,廉江市石岭镇中心卫生院救护车到达现场,经医生检查,林*南头后枕部可见肿胀,少许血迹,无呼吸、无心跳,无大动脉搏动,双侧瞳孔散大到边固定,医生宣布林*南死亡,家属强烈要求送林*南到医院抢救,并拨打110报警。124分廉江市石岭镇中心卫生院医生送林*南回到医院进行抢救。

三、事故应急处置情况

(一)事故处置情况

20221221130分左右,巫*熊拨打120呼叫救护车。1147分左右,死者家属拨打110报警。1220分左右,石岭镇政府副镇长黄*志带领应急办和龙飞村委人员到达事故现场了解情况,并将事故情况汇报镇党委书记,石岭镇派出所人员已在现场维持秩序,伤者被送往石岭镇卫生院。石岭镇政府分管应急工作镇委委员吴*强带队和石岭镇派出所教导员杨*到石岭镇卫生院安抚死者家属和协调善后工作。1234分,石岭镇中心卫生院医生宣布伤者林*南抢救无效死亡,死于:1.外脑出血2.颅脑损伤:脑疝1252分廉江市应急管理局接到廉江市公安局报称,廉江市石岭镇龙飞村发生一起坠楼事故。廉江市应急管理局14时通过广东省应急值班值守系统报送给湛江市应急管理局。石岭镇1440分书面报送廉江市应急管理局值班室。

(二)事故救援情况

事故发生后,石岭镇政府迅速组织人员到达现场救援。由石岭镇综治办、规划建设办、应急办、派出所、卫生院、村委会组织开展现场救援,维持现场秩序,初步了解事故情况、家属接待、医疗救治等工作。

(三)事故应急处置评估

事故发生后石岭镇和相关职能部门在事故处置过程中能按照各自职责密切配合、协调联动、应急处置。经评估,事故应急处置得当、协调有序没有造成次生事故。

(四)事故善后工作

2022128日,*熊、黄*裕与林*死者的家属达成了调解协议,善后处置和理赔工作已经完成

四、事故发生的原因和事故性质

)事故发生直接原因

*南安全意识淡薄且违规施工作业,没有按规定高处临边作业须在临空一侧设置防护措施和施工人员正确佩戴安全防护用具2。麻痹大意和不规范施工作业是造成高处坠落死亡的直接原因3

)事故发生的间接原因

1.*裕对现场安全管理不到位,没有依照《中华人民共和国安全生产法》规定,没有现场督促、教育施工人员做好施工安全防护措施才可以临边施工作业,施工人员在缺少保护设施情况下继续施工作业4,导致事故发生,*裕对本起事故负有责任

2.石岭镇规划建设办、龙飞村委会存在管理漏洞,在日常巡查管控中未发现林*南他们违规施工作业行为,也没对施工人员作出停工整顿。

)事故性质

根据调查认定,事故死者*屋主巫*双方存在雇佣关系并且双方协商明确的酬劳,生产营行为。所以经事故调查组认定:廉江市石岭镇龙飞村“1·22”高处坠落死亡事故是一起一般生产安全事故5

五、对有关责任人员处理建议

为吸取事故教训,教育和惩戒有关责任单位和个人,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《广东省生产安全事故调查处理办法》等有关规定,对该事故责任人员提出以下处理的建议:

)由于*南安全意识淡薄,没有意识到高处临边作业的危险性,鉴于已在事故中死亡,建议不再追究责任。

(二)黄*裕作为房屋加建工程的承包者,也是事故中主要负责人,没有起到现场监督管理责任,不为从业人员提供安全保障措施,作业现场缺少安全保障设施,安全经费投入不足,导致发生生产安全事故,在本次事故中负有责任,建议由廉江市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》规定对黄*裕进行行政处罚。

(三)石岭镇龙飞村委会未严格落实日常巡查工作,没有发现事发建筑的违建行为及其他违法施工建设行为,未向上级报告。建议龙飞村委会向石岭镇政府作出书面检讨。

(四)石岭镇规划建设办未按镇政府安全生产检查工作要求组织开展对辖区的建筑施工安全专项检查,对屋主巫*熊未报先建行为不发现,其对事故发生负有工作不落实的责任。建议移交市纪委监委处理。

六、事故主要教训

(一)安全生产理念没有牢固树立,对安全风险辨识不到位。*对高处临边作业的风险认识不足,没有制定高处作业施工方案,没有落实临边作业的安全技术措施。高处作业施工前,没有按类别对安全防护设施进行检查、验收,验收及格后方可进行作业。高处建筑施工作业时,心存侥幸,未按照规定做好防护措施,没有佩戴使用劳保用品,没有根据要求将安全警示标志悬挂于施工现场各相应的位置。

(二)作业现场监督管理不到位。*作为工程承包者未能及时纠正林*南存在安全隐患作业行为,未及时阻止不具备安全生产条件的工人施工作业,对作业现场安全管理和风险防控缺位。

、事故防范和整改措施建议

(一)黄*裕要认真吸取事故教训,提高安全意识,依照《中华人民共和国安全生产法》规定,保证安全生产所必需的资金投入确保现场具备安全生产条件,对组织的装修工人不安全施工行为坚决制止,发现施工安全隐患及时整改,在高处施工作业,要制定施工方案,设置安全防护措施,确保作业人员正确佩戴防护用品,方可允许施工作业,切实消除事故隐患,防范类似事故发生。

(二)强化属地监管责任的落实。石岭镇政府要深刻吸取事故教训,举一反三,在辖区内开展建筑施工安全专项治理行动,严格落实建筑施工项目审批程序,全面、深入、细致开展建筑施工安全隐患排查活动,对发现的建筑施工安全隐患要及时督促落实整改。同时,加强农村自建房安全生产宣传,提高全民建筑施工安全生产意识,引导村民找有资质的施工队伍;加强监督违法建设和巡查防控工作,确保村民取得相关许可之后方可建设;加强村民自建房质量、安全监督管理,依法有序进行建筑装修作业确保安全。石岭镇政府要按照要求及时将有关整改落实情况报市安委办。

(三)深入扎实开展建筑施工安全大排查大整治行动。市相关部门要认真吸取事故教训,举一反三,针对事故存在的问题,结合安全生产专项整治三年行动,全面深入组织开展建筑施工安全隐患排查整治落实建筑施工安全监管责任。市住建局要加强对村民自建房建设的指导,对发现的安全隐患及时督促整改。同时要加强建筑施工安全宣传教育,切实提高作业人员的安全意识,着力防范事故发生。





1 卷扬机,用卷筒缠绕钢丝绳或链条提升或牵引重物的轻小型起重设备,又称绞车。卷扬机可以垂直提升、水平或倾斜拽引重物。卷扬机分为手动卷扬机、电动卷扬机及液压卷扬机三种。现在以电动卷扬机为主。可单独使用,也可作起重、筑路和矿井提升等机械中的组成部件,因操作简单、绕绳量大、移置方便而广泛应用。主要运用于建筑、水利工程、林业、矿山、码头等的物料升降或平拖。 手动卷扬机又叫手摇绞车,是指以人力作为动力,通过驱动装置使卷筒回转的卷扬机。 慢速卷扬机又称之为绞车。工作原理:由人力或机械动力驱动卷筒、卷绕绳索来完成牵引工作的装置。垂直提升、水平或倾斜曳引重物的简单起重机械。分手动和电动两种,主要以电动为主。小型卷扬机也称为小型提升机,是建筑工程专用的电动起重机。

2《建筑施工作业高处作业安全技术规范》(JGJ80-20163.0.5高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品,并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。《建筑施工作业高处作业安全技术规范》(JGJ80-20164.1.1坠落高度基准面2m及以上进行临边作业时,应在临空一侧设置防护栏杆,并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭。

3 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条:从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任,遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品。

4 根据《中华人民共和国安全生产法》第四十四条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。第《中华人民共和国安全生产法》:四十五条 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

5《关于生产安全事故认定若干意见问题的函》国家安全生产监督管理总局(政法函[2007]39号)四、关于农村房屋建筑造成事故的认定1.由建筑施工单位(包括无资质的施工队)承包的农村新建、改建以及修缮房屋过程中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的事故,属于生产安全事故。2.虽无建筑施工单位(包括无资质的施工队)承包,但是农民以支付劳动报酬(货币或者实物)或者相互之间以互助的形式请人进行新建、改建以及修缮房屋过程中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的事故,属于生产安全事故。