2022年1月13日上午9时许，廉江市吉水镇华科电器有限公司发生一起机械伤害死亡事故，造成1人死亡，经济损失85万。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，廉江市人民政府授权同意成立廉江市华科电器有限公司“1·13”机械伤害死亡事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请2位专家参与，依法开展事故调查工作。1月14日，湛江市安全生产委员会办公室对廉江市华科电器有限公司“1·13”机械致人死亡事故挂牌督办。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家论证和综合分析等，查明事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，并针对事故原因及存在的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位相关情况

廉江市华科电器有限公司，类型：有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码：91440881MA4UQHT0**，地址：廉江市开发区西莲塘村村委会后，法定代表人：李*五，注册资本：人民币壹佰万元，成立日期：2016年06月13日，营业期限：长期，经营范围：生产、销售家用电器及配件，电线电缆；销售：玻璃纤维、化工材料（危险品除外），五金材料；货物及技术进出口。

（二）廉江市华科电器有限公司编织生产车间情况

廉江市华科电器有限公司生产车间是两层结构，事故发生在第二层的线缆编织机车间，该车间是在砖结构厂房上用钢结构搭建的第二层，编织机安装在二层平台的上面，编织机分两排布置，在靠墙的地方，每排编织机有26台，两排编织机的间距约0.8米，是操作工巡查和操作的通道。在编织机的对面，放置线缆的成品和原材料，车间开有一个门联通隔壁的房间，二层与一层由一钢制楼梯联通，楼梯坡度较陡，上下不方便。

（三）事故死亡者相关情况

刘*英，女，38岁，汉族，住址：广东省廉江市青平镇那毛垌村**号。廉江市华科电气有限公司员工，负责操作线缆编织机。

（四）事故相关人员情况

李*五，男，54岁，汉族，住址：廉江市开发区西莲塘村村委会后，廉江市华科电器有限公司法定代表人，负责公司全面工作。

李*敏，男，63岁，汉族，文化程度：初中，地址：广东省廉江市青平镇那毛垌村1*号，廉江市华科电器有限公司管理人员，负责公司安全生产工作。

二、事故发生的经过

2022年1月13日上午9时19分，刘*英独自一人在廉江市华科电器有限公司二楼车间巡查正在作业的编织机，发现车间门口第七台编织机马达皮带松脱，刘*英蹲到编织机下扶正皮带，刘*英当时未按照操作规范先是停止机械运行，再用工具将皮带扶正，而是为了贪图方便在机械运行状态下用手将皮带放回马达，马达卷住刘*英衣袖，将她拉了过去。9时33分，李*敏走进车间，发现刘*英倒在编织机的下面，手脚被绞进编织机的皮带，现场发现她已经没有了知觉。李*敏马上叫工人李*生、林*坚上来，两人剪断衣物将刘*英抬出来，同时，打电话给负责人李*五，让他呼叫120，李*敏和李*生对刘*英进行人工急救。

三、事故应急处置情况

（一）事故处置情况

事故发生后，廉江市人民医院9时38分派出救护车，9时55分，救护车到达事故现场，医生对刘*英进行检查，10时26分宣布刘*英已死亡，尸体留在现场，随后救护车离开。廉江市华科电器有限公司法人李*五与死者刘*英丈夫李*君赔偿协商不成，李*君1月13日晚上报110。22时30分左右，廉江市应急值班室收到市公安局110告知的信息。23时，廉江市应急管理局党委委员马*标带领罗*章、龙*甫和吉水镇镇党委书记陈*带队镇长梁*仙、分管领导林*霖、应急办主任陈*华到达现场了解情况和善后处置，现场已经有派出所民警在维护现场。廉江市应急管理局1月14日凌晨0时51分通过广东省应急值班值守系统报送给湛江市应急管理局，凌晨2时9分，第二次将事故补充信息报送到湛江市应急管理局。

（二）事故救援情况

事故发生后，吉水镇政府迅速组织人员到达现场救援。由吉水镇镇党委书记、镇长、应急办、派出所、廉江市人民医院、西莲塘村委会、廉江市华科电器有限公司员工组织开展现场救援，维持现场秩序，初步了解事故情况、家属接待、医疗救治等工作。2022年1月13日10时26分，廉江市人民医院医生宣布伤者刘*英死亡，死于外伤致不省人事，心跳、呼吸停止。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，吉水镇和相关职能部门在事故处置过程中能按照各自职责密切配合、协调联动、应急处置。经评估，事故应急处置得当、协调有序，没有造成次生事故。

（四）事故善后工作

2022年1月15日，在吉水镇人民调解委员会的主持下，廉江市华科电器有限公司法定代表人李*五与事故死者刘*英的丈夫李*君签订了《人民调解协议书》，由廉江市华科电器有限公司支付人民币捌拾伍万元（￥：850000元）作为刘*英事故死亡的赔偿（包括死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人的抚养费、精神抚恤金等一切费用），分四期支付。第一期：2022年1月15日协议签订之日支付人民币贰拾伍万元（￥：250000元）；第二期：2022年1月30日前支付人民币叁拾万元（￥：300000元）；第三期：2023年1月21日前支付人民币壹拾伍万元（￥：150000元）；第四期：2024年2月9日前支付人民币壹拾伍万元（￥：150000元）。刘*英尸体于1月16日在廉江市殡仪馆火化，此次事故善后处置和理赔工作已经完成。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生直接原因

刘*英在不停止机械运行的情况下用手替代工具进行护正皮带的操作，违规操作和侥幸心理是造成事故直接原因。

（二）事故发生间接原因

廉江市华科电器有限公司安全生产管理落实不到位¹，1.没有加强安全生产教育和培训工作，导致操作人员的安全生产意识不高，存在违规操作行为。2.没有组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对生产存在的安全隐患习以为常，编织机的主轴、皮带、链条等转动部位均无设置安全保护措施²，编织机皮带经常松脱，这些安全隐患，廉江市华科电器有限公司没有及时消除，是导致事故发生的间接原因。

（三）事故性质

根据调查认定，事故死者刘*英与廉江市华科电器有限公司有明确雇佣关系并且存在生产经营行为。所以经事故调查组认定：廉江市华科电器有限公司“1·13”机械伤害死亡事故是一起一般生产安全事故。

五、对有关责任人员处理建议

为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任单位和个人，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《广东省生产安全事故调查处理办法》等有关规定，对该事故责任人员提出以下处理的建议：

（一）刘*英在生产过程中安全意识淡薄，鉴于已在事故中死亡，建议不再追究责任。

（二）廉江市华科电器有限公司：1.安全生产管理落实不到位。2.有应急预案资料，但没有组织公司人员开展应急救援演练，对本次事故负有责任，建议由廉江市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定³，对廉江市华科电器有限公司依法进行行政处罚。

（三）吉水镇应急管理办在本次事故中已履行安全生产管理职责，本次事故主要原因是个人在不停止机械运行的情况下用手替代工具进行护正皮带的操作，违规操作和侥幸心理造成的事故，所以本次事故中不追究吉水镇应急管理办责任。

六、事故主要教训

（一）安全生产理念没有牢固树立，对安全风险辨识不到位。刘*英对编织机风险认识不足，在机械运行过程中用手替代工具安装松脱皮带，麻痹大意和违规操作的行为，必须引以为戒。

（二）安全生产管理不到位。1.廉江市华科电器有限公司对工作人员安全教育和培训缺失，未能及时发现刘*英的违规操作行为。2.公司安全生产隐患没有及时整改。3.公司没有开展应急救援演练。

七、事故防范和整改措施

（一）廉江市华科电器有限公司要认真吸取事故教训，依照《中华人民共和国安全生产法》规定，1.保证现场作业人员必须经过安全生产教育和培训合格才能上岗。2.组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位危险源的安全管理措施。3.检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。4.组织本单位人员按时开展安全生产应急救援演练，防范类似事故发生。

（二）强化属地监管责任的落实。吉水镇政府要深刻吸取事故教训，举一反三，在辖区内开展企业安全专项治理行动，确保企业对作业人员安全教育和培训到位，作业人员不违规操作；确保企业全面、深入、细致开展安全隐患排查行动，发现安全隐患要及时落实整改并建立台账资料；确保企业认真开展全员安全生产应急救援演练。吉水镇政府将有关落实情况报市安委办。

（三）深入扎实开展企业安全生产大排查大整治行动。市相关部门要认真吸取事故教训，举一反三，针对事故存在的问题，结合安全生产专项整治三年行动，参照《中华人民共和国安全生产法》第二十一条，严格落实企业所负有的安全生产职责，认真查处，杜绝形式主义，决不姑息迁就。同时要加强安全宣传教育力度，切实提高作业人员的安全意识，防范事故发生。