2021年6月8日9时许，广东农垦红湖农场有限公司十五队发生一起挖掘机清理鱼塘淤泥作业时侧翻事故，导致一名司机窒息送医院抢救无效死亡，直接经济损失13万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，廉江市人民政府授权同意廉江市安全生产委员会办公室成立广东农垦红湖农场有限公司“6·8”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请2位专家参与，依法开展事故调查工作。6月12日，湛江市安全生产委员会办公室对廉江市红湖农场“6·8”一般死亡事故挂牌督办。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家论证和综合分析等，查明事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，并针对事故原因及存在的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

（一）事故发生地点情况

事故发生地点是在广东农垦红湖农场有限公司（以下简称红湖农场）十五队一处鱼塘。红湖农场十五队居民罗*仁从1985年开始租赁红湖农场十五队1*4号（红湖农场地块编号）土地经营，该土地面积8.41亩，其中荔枝地3.85亩，鱼塘4.56亩，租金由红湖农场十五队队长罗*和罗*明收取上交给红湖农场财务科。

罗*波雇佣钟*胜、钟*能兄弟及2台挖掘机清理鱼塘淤泥，鱼塘距离罗*仁的住宅200米，鱼塘边有其种植的果树和猪圈，鱼塘的边坡、堤坝是红土，基础坚实，鱼塘的底部是淤泥，深度约1.2m～1.3m之间。作业的地方是一处边坡，坡度约30～40度，在底部，存在边坡与淤泥结合的部位，一边是坚实的边坡基础，另一边是软的淤泥，当挖掘机的底部履带分别压在上面时，软的淤泥沉降快，边坡的实泥沉降慢，结果导致挖掘机向淤泥软的方向侧翻。

（二）鱼塘清淤工程的发包情况

2021年6月2日，罗*波联系挖掘机司机钟*胜清理鱼塘淤泥用于南面的塘坝种植荔枝，只是口头委托，没有签书面协议，已交5000元给钟*胜，每一台钩机工作一个小时收取250元费用，租用钟*胜两台钩机。清理鱼塘淤泥没有上报红湖农场，事发前也没有红湖农场的工作人员到所租用的区域巡查。

（三）事故死者情况

钟*胜，男，汉族，38岁，1982年12月23日出生，文化程度：高中，住址：广东省廉江市城北街道鱼窝村一队1*号。挖掘机司机，有20年的驾龄，持有挖掘机操作证。是鱼塘清淤事故挖掘机司机。

（四）其他相关人员情况

1.钟*能，男，汉族，33岁，1987年10月20日出生，住址：广东省廉江市城北街道渔窝村一队1*号。挖掘机司机，有3年驾龄，在家待业。在这次鱼塘清淤和修整作业中，驾驶一台挖掘机与钟*胜（事故死亡者）驾驶的另一台挖掘机同时进行鱼塘清淤和修整作业，是钟*胜的弟弟。

2.罗*仁，男，汉族，58岁，1963年4月7日出生，高中学历，住址：广东省廉江市河唇镇红湖农场十五队1*号2**房，广东农垦红湖农场十五队居民，是这次事故发生地鱼塘的租户，每年按面积上交租金给广东农垦红湖农场有限公司。

3.罗*波，男，汉族，31岁，1990年5月20日出生，住址：广东省廉江市河唇镇红湖农场15队2**号，是鱼塘租户罗*仁的儿子，本次鱼塘清淤事故雇主。

4.林*轰，男，汉族，现任广东农垦红湖农场有限公司总经理、党委副书记。住址：红湖农场场部内。

二、事故发生经过和抢救过程

2021年6月8日上午8时，在罗*仁租赁的红湖农场十五队鱼塘，钟*胜（死者）与弟弟钟*能受雇于鱼塘租户罗*仁的儿子罗*波，进行清理鱼塘淤泥的作业。钟*胜驾驶一台新购进的挖掘机（发生事故的挖掘机是钟*胜新购进的设备，首付10万元，按揭支付；另一台挖掘机也是钟*胜购进，品牌是神钢，自重22吨左右），钟*能驾驶另一台挖掘机。8时20分，鱼塘租户罗*仁的儿子罗*波来到鱼塘施工现场。钟*胜叫来罗*波，说鱼塘水太多，要抽水，让罗*波去拿抽水泵。9时左右，钟*胜驾驶的钩机侧翻进塘中，正在拿抽水泵的罗*波看到钩机侧翻立刻回赶，并拨打120和110报警。当时正在鱼塘旁边喂猪的罗*仁妻子马上给罗*仁打电话，说有一台挖掘机侧翻陷入淤泥，罗*仁3分钟左右到达现场，赶到侧翻挖掘机的驾驶室旁边时，发现驾驶室已被淤泥全部淹没，马上跳入鱼塘救人，淤泥约有一米多深，伸手摸到驾驶室前挡玻璃已破裂，淤泥已经进入并灌满了驾驶室，罗*仁摸到钟*胜的脚，并与钟*能一起将钟*胜拉出驾驶室。罗*波和其他人一起将钟*胜转移到南面猪场旁边地面上，随后，钟*能给钟*胜做人工呼吸，吸掉他口中淤泥，罗*仁作胸部心脏按压，整个抢救过程持续大约20分钟。

10时14分左右，河唇镇卫生院救护车到达事故现场，医生给伤者检查，发现伤者已经没有生命体征了，瞳孔散大且固定，医生开始抢救，经过心肺复苏抢救30分钟后，做了2次心电检查，第二次心电是10时25分，显示心室停博，10时50分宣布伤者临床死亡。死者家属要求送上级医院进一步抢救，医生告知死者钟*胜家属及在场人员，按有关规定，凡是宣布临床死亡的死者，河唇镇卫生院不再义务上送。罗*波和钟*能乘坐罗*文驾驶钟*胜的皮卡小车一起将事故伤者送到廉江市人民医院抢救，河唇镇卫生院医生向120报备相关情况。

三、事故应急处置情况

（一）事故处置情况

2021年6月8日上午9时左右，事故发生后，钟*能叫罗*波拨打120和110报警，廉江红湖农场十五队工人进行鱼塘清淤和修整作业时发生挖掘机侧翻。9时10分左右，钟*胜被救出空地时泥土覆盖全身、神志不清、深度昏迷。10时14分，河唇镇卫生院到达现场对钟*胜进行抢救。同时红湖派出所李*鹏所长带队到达现场了解事故情况并维持现场秩序。10时50分抢救无效后宣布钟*胜临床死亡。随后，钟*能和罗*波将钟*胜送到廉江市人民医院抢救。12时左右，红湖农场副经理庞*梅和红湖农场安全生产科科员到达现场了解事故详情。12时29分，廉江市人民医院宣布钟*胜抢救无效，窒息死亡。

（二）事故救援情况

事故发生后，红湖农场迅速组织人员到达现场救援。由红湖农场安全生产科、红湖派出所、河唇镇卫生院组织开展现场救援，维持现场秩序，初步了解事故情况、家属接待、医疗救治等工作。2021年6月8日10时50分，河唇镇卫生院医生宣布伤者临床死亡。随后送到廉江市人民医院抢救,在12时29分宣布钟*胜抢救无效死于窒息。经我市公安局刑侦大队技术法医现场勘查和尸表检验，钟*胜是淤泥灌满挖掘机驾驶室导致窒息死亡，排除他杀。

（三）事故应急处置评估

事故发生后,红湖农场应急处置效果不明显，死者家属多次上访，造成不良影响。

（四）善后处置情况

事故发生后,经过廉江市城北街道办、廉江市应急管理局和红湖农场共同协商下，罗*波与庞*涛（死者妻子）于2021年6月30日在廉江市城北街道办签订调解协议书[（2021）城北民调字第18号]，前期赔偿13万元，尸体已火化。还有后续赔偿部分双方仍在协商中。

四、事故调查有关情况

（一）红湖农场安全生产主体责任落实情况。红湖农场存在安全生产管理缺失，对辖区内土地和机械施工缺乏安全管理，日常安全管理不到位，管理人员没有及时到作业现场进行安全巡查，对作业现场存在的安全隐患和违规作业没有及时发现并消除。

（二）红湖农场负责人迟报情况。事故发生后,6月8日上午11时左右，红湖派出所所长李*鹏电话通知庞*梅后，庞*梅只是向红湖农场场长林*轰和湛江农垦安全生产管理处领导罗*海汇报，并交代李*鹏所长向上级报送相关情况，但是红湖农场负责人未向廉江市应急管理局报告关于这次事故任何情况，在6月11日和6月13日两次将事故书面材料报给廉江市应急管理局。红湖农场负责人未及时向廉江市应急管理局报告事故，在本次事故应急处置中违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条规定¹。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

钟*胜安全意识淡薄，在不确定作业环境安全的条件下，没有采取任何安全措施，违规驾驶挖掘机到土质松软存在下陷隐患的区域冒险作业，最终导致挖掘机侧翻，违反《建筑机械使用安全技术规程》(JGJ33-20125.2.1)²，这是事故发生直接原因。

（二）事故发生的间接原因罗*仁施工现场管理不到位，对作业点存在危险排查不完整，对与鱼塘地基的安全性勘查不到位，没有采取任何安全措施，继续让作业人员在不安全的作业环境进行清淤作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条，这是发生事故的间接原因³。

（三）事故性质

根据调查认定：事故死者钟*胜与罗*波双方存在雇佣关系并且双方协商明确的酬劳，存在生产经营行为。所以经事故调查组认定：广东农垦红湖农场有限公司“6·8”窒息死亡事故是一起生产安全责任事故⁴。

六、对有关责任人员及责任单位处理建议

为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人和责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《广东省生产安全事故调查处理办法》等有关规定，对该事故责任人员提出以下处理的建议：

（一）由于钟*胜安全意识淡薄，没有意识到驾驶挖掘机在土质松软区域作业时，未采取保护措施，存在安全隐患，鉴于已在事故中死亡，建议依法不追究责任。

（二）罗*仁作为鱼塘承包户，对作业现场管理不到位，对作业现场安全隐患没能及时发现。鉴于在本次事故中罗*仁主动承认错误和赔偿，双方达成协议，已妥善处理，没有出现影响社会不稳定因素，建议由廉江市应急管理局依法进行行政处罚。

（三）红湖农场对事故发生后报送程序不熟悉，单位负责人林*轰未按规定及时报告廉江市应急管理局，属于迟报行为。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）第三十五条⁵，廉江市应急管理局对红湖农场林*轰依法作出行政处罚，建议广东省湛江农垦集团有限公司对林*轰依法给予处分。

七、事故主要教训

钟*胜安全意识淡薄，在驾驶挖掘机作业过程中，存在侥幸心理，没有将隐患排查清楚，就开始驾驶挖掘机作业，没有把安全生产摆在首位。红湖农场对辖区安全管理和作业现场监管不到位，对辖区租户的日常安全教育培训和监督力度都不足。

八、事故防范和整改措施建议

红湖农场和廉江市有关部门要认真吸取事故教训，落实以下防范措施，严防同类事故再次发生

（一）罗*仁要认真吸取事故教训，遵守安全生产的法律法规，加强鱼塘安全管理工作，加强鱼塘作业工人的安全教育培训，提高安全意识，切实消除事故隐患，防范类似事故发生。

（二）强化属地安全生产监督管理。红湖农场进一步加强辖区安全生产监督管理，强化日常的安全生产检查力度，严厉打击安全生产非法违法行为。要积极督促企业开展自查自纠，消除事故隐患，并加大对辖区企业的安全生产法律、法规和安全生产知识的宣传力度，形成人人讲安全、事事讲安全、处处讲安全的安全生产氛围，并将整改落实情况报廉江市安委办。

（三）扎实开展安全生产排查整治。市有关部门要认真吸取事故教训，举一反三，针对事故存在的问题，结合安全生产专项整治三年行动要求，细化工作措施，扎实深入组织开展专项整治工作，排查整治事故隐患，落实行业领域安全监管责任和企业安全生产主体责任，有效改善安全生产条件，夯实安全生产基础，不断提高重点行业领域安全生产水平，确保安全生产。