2025年以来，在市委、市政府的领导下，在省、湛江市医疗保障局的指导下，我局坚持以坚持习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中、四中全会精神，深入学习贯彻习近平法治思想和习近平总书记视察广东重要讲话、重要指示精神，坚持“两个确立”、增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，紧紧围绕建设中国特色社会主义法治体系、建设社会主义法治国家的总目标，扎实推进法治政府建设各项工作，不断提高依法行政水平，把法治政府建设的各项要求落实到工作的各方面、各环节。现将相关情况报告如下：

　　一、强化组织领导，狠抓队伍建设

　　根据中共中央、国务院《法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》和《广东省法治政府建设实施纲要》的相关要求，我局紧紧围绕廉江发展大局，深入学习习近平法治思想，贯彻党的二十大精神，认真学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大和二十届二中、三中、四中全会精神。今年以来，严格落实学习习近平总书记重要讲话精神作为“第一议题”，常态化开展“周五+理论学习”活动。扎实推进党风廉政建设和全面从严治党，加强作风建设，强化党员干部日常教育管理，健全完善廉政风险防控体系，中层以上干部签订高风险岗位干部“八小时以外”自我约束承诺书和家庭助廉承诺书，认真落实党风廉政建设责任制。切实落实综合行政执法体制改革、推进依法行政、建设法治政府各项任务，促进政府各项工作全面纳入法治轨道，为廉江市医保事业不断迈向新台阶营造良好的法治环境和氛围。

　　（一）加强组织领导，切实依法履行职责

　　为加强法治政府建设，我局调整依法行政领导小组，由局党组书记、局长林荣强同志担任组长，认真贯彻落实市委、市政府关于建设法治政府和推进依法行政工作部署；完善并制定落实相关具体措施，规范行政权力运行，加强行政行为监督，健全行政执法责任制，提升法治化水平，促进规范依法行政，确保法治政府建设的责任落实到位。坚持党组对法治政府建设的领导，局党组积极履行推进法治政府建设领导职责，主要负责同志认真履行推进法治政府建设第一责任人职责。

　　（二）抓实学法教育，提高依法行政水平

　　1.深入学习落实《法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》，健全法治政府建设推进机制。我局将《法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》印发给全体干部职工认真学习，把普法教育同工作实际相结合，将习近平法治思想、宪法、法律等列入干部培训和“三会一课”必修课，深入学习习近平法治思想，要求各股室（单位）自觉将理论知识运用到工作实际中，努力做好法治政府建设各项工作，为持续深入推进依法行政、全面建设法治政府打下坚实基础。

　　2.围绕工作所需、干部所缺、群众所盼，采取走出去与引进来相结合的办法，组织干部职工进行多次业务培训，2025年2月17日在和寮镇中心小学开展禁毒和法治思想深入校园；4月18日在廉江市人民公园开展学雷锋“一条街”志愿者服务活动，向群众普及医保法律法规；2025年4月在医保局召开2025年廉江市医保基金监管暨集中宣传月动员大会；5月30日至6月30日组织全局执法人员通过观看视频参加学习贯彻习近平法治思想强化行政执法能力建设专题培训；6月23日在和寮镇茶乡里奶茶店门口等向群众普及医保法律法规宣传活动，2025年9月湛江市医保局在湛江市委党校开展两期业务能力提升培训班，11月湛江市医疗保障事业管理中心组织医保中心全员培训，12月廉江市医疗保障局将组织局全体成员、镇（街）、医院分管医保的领导和负责人，分两期到湛江市委党校参加医保业务培训等，通过一系列的学习教育活动，使广大干部职工认识到只有知法、懂法，才能更好地守法、用法，保护自己的合法权益，从要我学法转为我要学法，切实提高了他们学法的自觉性，极大增强了依法行政能力。

　　3.把学习贯彻落实习近平总书记视察广东重要讲话、重要指示精神，作为当前和今后一个时期的头等大事和重要政治任务，与学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中、四中全会精神结合起来，一体学习领会、整体贯彻落实，深刻领会习近平总书记视察广东重要讲话、重要指示精神的深远战略考量，以高度的政治责任感和历史使命感抓好学习贯彻工作，努力提高依法执政、依法行政水平。根据《湛江市人民政府行政执法督察办公室关于开展行政执法人员培训工作的通知》制订实施《廉江市医疗保障局2025年度行政执法人员培训计划》；累计开展“第一议题”学习35次，理论学习中心组学习11次，专题党课5次，全体干部集中学习16次，开展主题党日活动1次。预计2025年12月初，邀请我局外聘法律顾问开展廉江市医疗保障局医保法治教育培训。

　　通过多次培训、交流、学习，全面提升干部职工的业务水平，及时适应新形势发展的工作要求，努力做到业务办理能力紧跟形势发展需要。

　　（三）强化队伍建设，提高行政执法水平

　　为规范行政执法行为，依法行政，提高依法管理水平，推进法治政府建设工作的进展，我局不断加强执法队伍建设，规范执法流程，严肃执法纪律，有力提升我局的执法水平。

　　1.加强执法队伍建设，着力加强医保基金监管中心建设。目前，基金监管已配备法学、药学、会计等专业的人员，且全部取得行政执法证，具备开展监管执法能力，承担查处全市欺诈骗取医保基金行为的具体工作，调查处理违反医保法律法规、投诉举报案件等工作。同时，通过组织发动在编人员参加行政执法考试，增加持证人数，不断壮大执法力量。今年8月份有24人参加执法证考试，全员通过，目前我局持有行政执法证的人数达到34人，约占全部在编人数的87%，执法力量得到保障。

　　2.规范执法流程，着力组建两支执法队伍开展监管工作。一支是由医保服务中心牵头，抽调3名干部组成的日常巡查小组，对全市各定点医药机构开展定期与不定期巡查，从源头上减少欺诈骗保行为的发生。另一支是由规划财务和基金监管股牵头，根据工作需要，联合市相关单位组成的行政执法队伍，开展大检查行动。并对日常巡查移交的涉嫌欺诈骗保的线索、医保系统数据异常现象、上级移交和群众举报线索等进行查处。

　　二、严格执行制度，推动工作落实

　　始终坚持以习近平法治思想作为我市医保系统法治建设的根本遵循，落实重大行政决策集体决定制度。在作出重大行政决策前，严格遵守相关要求和程序，建立起公众参与、专家论证、合法性审查和集体讨论决定相结合的重大行政决策机制，有效提高行政决策质量。严格按照《廉江市人民政府办公室关于做好政府重大疑难法律事务处理工作的通知》要求，对我局所有的行政行为进行合法性审查。

　　（一）规范工作流程，建立健全制度保障

　　医保重大业务决策实行集体讨论决定制度，进一步规范重大事项决策处理流程。

　　1.成立“医疗保障监督管理审查工作领导小组”，负责对基金管理、待遇保障、“两定”机构准入、巡查管理等重大决策或处理的审查、审议。2025年以来，共召开医疗保障监督管理审查工作领导小组会议10次，集中讨论了新增纳入医保定点管理机构及变更事项等议题。

　　2.调整了 “打击欺诈骗保案审委员会”，负责对欺诈骗保案件的办理的审议；制定2025年廉江市医保基金管理突出问题专项整治部门间工作协作机制、《廉江市医疗保障基金日常监管工作制度》和《2025年廉江市医疗保障基金监管工作方案》，成立医保基金管理突出问题专项整治领导小组、湛江市“交叉检查”“住院模型大数据筛查”等工作领导小组，对全市定点医药机构形成全覆盖的监督检查；特别重大的医保业务事项则报请市医疗保障领导小组集体讨论决定。2025年以来，共召开打击欺诈骗保案审委员会会议10次，集中讨论打击欺诈骗保工作，对定点医药机构违规行为作出处理决定。

　　（二）引入法律辅助，落实法律顾问制度

　　在依法行政中引入顾问律师，严格按照《廉江市人民政府办公室关于做好政府重大疑难法律事务处理工作的通知》对我局所有的行政行为进行合法性审查，为我局决策提供法律咨询意见。2025年6月已签约廉江市某律师事务所，为执法相关业务的开展提供专业法律意见，避免行政执法流程违反法定程序的风险。

　　（三）坚持政务公开，确保信息公开透明

　　主动公开我局行政执法信息，在广东省行政执法网站公示我局执法事项以及执法人员资格等；通过文字、音像等方式，对立案、调查、取证、审查、决定、送达、执行等行政执法活动进行记录并归档，实现行政执法行为的全过程留痕和可回溯管理。为加快政府职能转变，落实“放管服”改革各项措施，我局加大对医保基金的监管力度，坚持严厉打击欺诈骗取医保基金行为，加强日常巡查、专项抽查、接受投诉举报、年度考核等各类检查，及时处理群众投诉、举报线索，确保监督检查工作到位，切实维护医保基金的安全运行。

　　三、严格依法行政，严厉打击欺诈骗保行为

　　（一）压实领导责任

　　压实“一岗双责”责任，进一步明确了党组书记为党风廉政建设第一责任人，其他班子成员对分管部门的党风廉政建设工作负直接领导责任，各股室和医保中心负责人对本部门党风廉政建设工作负直接责任，将各项工作任务分解到具体部门和个人，并签订了党风廉政责任书，并将落实情况纳入干部日常考核，确保全局党风廉政建设工作责任落实到位。

　　（二）开展源头治理

　　巡查督促工作常抓不懈。巡查小组按医疗行风建设的相关规定，对诊疗服务、经营不规范的各定点医药机构，及时督促指导开展整改，避免出现违规使用医保基金现象。对检查出有涉嫌违规行为的单位，巡查小组及时上报案审委员会审议，符合立案条件的移交基金监管中心展开调查取证后作出相应的处理。

　　（三）加大打击力度

　　1.部门联动，齐抓共管。与相关部门工作“互联”，形成打击欺诈骗保的强大合力。已建立由多部门参与的医疗保障基金综合监管部门间联席会议制度，印发了《廉江市医保基金管理突出问题专项整治部门间工作协作机制》《廉江市医疗保障基金日常监管工作制度》和《2025年廉江市医疗保障基金监管工作方案》等文件并组织实施，按照国家、省、湛江市关于做好2025年医疗保障基金监管工作的通知要求，坚持监督检查全覆盖，开展“医保基金突出问题”专项整治和“综合查一次”行动，结合日常监督检查、现场检查、联合检查等多种形式开展专项行动，发现一起、严肃查处一起。

　　2.多方联合，协力推进。联合市公安局、市市场监管局、市卫健局，抽调医保专家及第三方机构的力量成立联合检查组在全市医疗保障领域开展相关专项行动，取得了显著成效，充分发挥了联席会议制度作用及医保、公安、卫健、市场监管等部门职能，提升了监管能力，形成监管合力。同时，开展“交叉检查”“医保异常结算数据”及自查自纠、日常巡查。有力地推进依法行政、依法执政的法治政府建设。

　　3.打击欺诈，成效显著。根据国家医保局等9部门关于开展医保基金管理突出问题专项整治工作要求，联动市公安、检察、法院、财政、卫健、市监等单位深入开展专项整治工作，以“2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠及抽查复查工作”为主要抓手，共核查了全市352家定点医药机构，严厉查处过度诊疗、重复收费和串换项目等违规使用医保基金行为，涉及违规使用医保基金约358.68万元，行政立案16宗，有力净化我市医保基金使用环境。在专项整治行动中，韩阳副市长高度重视此项工作，多次过问并积极推动专项整治工作的开展，参加突出问题专项整治工作会议2次，指导解决专项整治工作中遇到的难点问题。

　　4.坚持“零容忍”，重拳打击医保领域违法违规行为。开展行政检查、日常巡查全覆盖，大力推进省医保基金管理突出问题专项整治工作、定点门诊机构使用医保基金监督检查、2025年大数据反欺诈“住院模型”筛查线索等疑点线索的核查，积极配合做好湛江市2025年度医疗保障基金交叉检查和2025年广东省医疗保障基金专项飞行检查等工作，查处涉及违规医保基金约3103万元，已全额退回到医疗保障基金账户；行政立案27宗，作出行政处罚决定25宗，行政处罚金额128.78万元。

　　（四）加强宣传教育

　　1.坚持整治和教育并重。在强化日常稽核和加大打击力度的同时，组织开展系列宣传活动，引导群众和医务人员自觉抵制和揭发欺诈骗保行为，形成打击欺诈骗保的强大合力。

　　2.加大宣传力度。2025年以来，累计发放海报700张次、宣传资料手册15000份、播放宣传标语1200条次，多层次、多途径、多方式地开展医保基金监管宣传，在我市掀起了医保基金监管的宣传热潮，让医保基金不容欺诈的意识进一步巩固提升。

　　3.创新宣传方式。通过医保基金规范使用培训考试、签订信用承诺书、组织投放户外广告和张贴活动宣传海报等方式广泛开展宣传活动，通过组织开展强大的宣传攻势，营造强力打击欺诈骗保的宣传氛围，增强医药机构和广大群众的法律意识，形成打击欺诈骗保的强大合力，共同维护医保基金安全。

　　四、着力提高政务服务效能，提升群众满意度

　　一是优化服务，持续提高医保经办为民服务质效。全面落实医保待遇清单制度，开展医保救助审核支付，及时报销群众零星医保费用、预付和结算医疗机构费用。今年以来，办理异地就医备案2.3万人次，普门定点审核6万人次，发放门诊特定病种手册发放8000本，医疗费用零星报销6916人次发放金额4158万元，减轻群众医疗费用负担，手工零星医疗救助797人次发放金额969万元，有效防范群众因大病重病返穷返贫，向定点医药机构预付医保基金5.93亿元，有效缓解定点医疗机构垫付资金压力，助推医院的健康发展。二是强化协议管理，规范医保定点医药机构服务行为。严格把牢医保两定机构准入关，加强两定机构日常管理，定期开展年度考核，目前，我市医保定点医疗机构55家，定点零售药店269家，完成了全市定点医药机构的全覆盖日常巡查工作，解除了42家药店的合作协议。同时，推进了“回流药”“医药取现”问题的全面排查，运用大数据开展药品追溯码管理，推动药品实现“码上”严格监管。三是提速增效，药品、耗材集采政策扩围拓展。常态化推进公立医疗机构药品和医用耗材集中采购工作，引导医疗机构优先使用质优价宜的中选产品，挤压虚高价格。截至今年10月，我市34家公立医疗机构药品采购总金额约19513.94万元，医用耗材采购总金额约19105.06万元，药品、耗材价格降幅大，缓解群众“看病贵”。开展医疗服务价格动态调整，做好价格信息公开工作，保障群众知情权。四是提高保障水平，公费医疗报销更高效便捷。2025年是将公费医疗报销纳入医保局管理的第二年。这一年，大力加强与定点医院的紧密合作，巩固并完善离休干部就医绿色通道，确保挂号、就诊、检查、取药、住院等全流程畅通无阻。2025年，我市共有110人享受公费医疗待遇，公费医疗支出总费用达217万元。

　　五、存在问题

　　我局法治政府建设工作有待加强，法治政府建设的工作机制有待探索创新，在推进行政执法“三项制度”中依然存在不足。具体问题如下：

　　（一）深入学习贯彻习近平法治思想还不够全面，推动学法普法力度有待加强。

　　（二）干部职工的法治思维、法治意识有待提高，依法履职水平仍有上升空间。

　　（三）医保基金监管体系建设需要继续加强。我市医保定点医药机构数量众多，医保智能监管、各类平台操作、大数据筛查等对专业技术要求高，专业执法力量和执法水平不足。

　　六、今后的努力方向

　　（一）加强学习，努力提高政治思想。强化党风廉政建设，深入学习贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，持续推进“廉洁医保”工作，切实履行法治政府建设第一责任人的职责，团结带领局班子成员，按照上级有关法治廉江建设工作的要求，扎实开展依法行政工作，推动医保局法治建设不断迈向新台阶。

　　（二）强化组织领导，狠抓队伍建设。狠抓队伍作风建设，健全内部管理制度，严格执行民主集中制和重大事项集体讨论决定制度，发挥班子的集体领导力，提高民主决策、科学决策、依法决策水平。教育广大党员干部自觉学法、守法，牢固树立法治思维，提升执法水平。进一步激发干部职工的干事创业热情，增强对各项工作的法治意识，推进各项工作快速健康发展。

　　（三）完善制度保障，严格规范执法。进一步完善医保局的各项制度，用制度管人管事，推进规范化建设，确保医保各项工作高效运作。不断完善长效监管机制，加强执法队伍建设，持续深入学习贯彻《基金监管条例》和《湛江市定点医疗机构医疗保障服务协议》，严格规范执法，加快推进医疗保障智能监控系统建设，坚决落实国家、省和湛江的医保改革政策部署，全面依法行政，推动我市医保工作健康发展。  

　　（四）加大依法打击欺诈骗保的力度，确保基金安全。加强普法宣传力度，强化定点医药机构和参保人的法治意识，动员社会力量参与基金监管，形成打击欺诈骗保的强大合力。强化监督检查全覆盖，始终保持打击欺诈骗保行为的高压态势。

　　（五）进一步细化分工明确责任，谁执法谁普法。坚持“谁执法谁普法”履职尽责，抓好普法宣传教育，增强依法行政能力。积极参与市普法办牵头举办的各项普法宣传活动，认真履行医疗保障部门职责，加强相关法律法规的宣传，为“八五”普法贡献医保力量。

　廉江市医疗保障局            

　　2025年11月28日