2024年以来，在市委、市政府的领导下，在省、湛江市医疗保障局的指导下，我局坚持以坚持习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，深入学习贯彻习近平法治思想和习近平总书记视察广东重要讲话、重要指示精神，坚持“两个确立”、增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，紧紧围绕建设中国特色社会主义法治体系、建设社会主义法治国家的总目标，扎实推进法治政府建设各项工作，不断提高依法行政水平，把法治政府建设的各项要求落实到工作的各方面、各环节。现将相关情况报告如下：

　　一、强化组织领导，狠抓队伍建设

　　根据中共中央、国务院《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》和《广东省法治政府建设实施纲要》的相关要求，我局紧紧围绕廉江发展大局，深入学习习近平法治思想，贯彻党的二十大精神，认真学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大和二十届二中、三中全会精神。今年以来，严格落实学习习近平总书记重要讲话精神作为“第一议题”，常态化开展“周五+理论学习”活动。扎实推进党风廉政建设和全面从严治党，加强作风建设，强化党员干部日常教育管理，健全完善廉政风险防控体系，认真落实党风廉政建设责任制。切实落实综合行政执法体制改革、推进依法行政、建设法治政府各项任务，促进政府各项工作全面纳入法治轨道，为廉江市医保事业不断迈向新台阶营造良好的法治环境和氛围。

　　（一）加强组织领导，切实依法履行职责

　　为加强法治政府建设，我局调整依法行政领导小组，由局党组书记、局长林荣强同志担任组长，认真贯彻落实市委、市政府关于建设法治政府和推进依法行政工作部署；完善并制定落实相关具体措施，规范行政权力运行，加强行政行为监督，健全行政执法责任制，提升法治化水平，促进规范依法行政，确保法治政府建设的责任落实到位。坚持党组对法治政府建设的领导，局党组积极履行推进法治政府建设领导职责，主要负责同志认真履行推进法治政府建设第一责任人职责。

　　（二）抓实学法教育，提高依法行政水平

　　1.深入学习落实《法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》，健全法治政府建设推进机制。我局将《法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》印发给全体干部职工认真学习，把普法教育同工作实际相结合，将习近平法治思想、宪法、法律等列入干部培训和“三会一课”必修课，深入学习习近平法治思想，要求各股室（单位）自觉将理论知识运用到工作实际中，努力做好法治政府建设各项工作，为持续深入推进依法行政、全面建设法治政府打下坚实基础。

　　2.围绕工作所需、干部所缺、群众所盼，采取走出去与引进来相结合的办法，组织干部职工进行多次业务培训，提升业务效能。2024年3月1日，在和寮镇第一中学开展“3·1”《广东省禁毒条例》实施日专题宣传活动；2024年3月5日，在廉江市人民公园开展学雷锋“一条街”志愿者服务活动，向群众普及医保法律法规；2024年4月12日，参加关于召开2024年廉江市医保基金监管暨集中宣传月动员大会；2024年5月15日，积极开展“民法典宣传暨优化法治化营商环境”为主题的民法典宣传活动。通过一系列的学习教育活动，使广大干部职工认识到只有知法、懂法，才能更好地守法、用法，保护自己的合法权益，从要我学法转为我要学法，切实提高了他们学法的自觉性，极大增强了依法行政能力。

　　3.把学习贯彻落实习近平总书记视察广东重要讲话、重要指示精神，作为当前和今后一个时期的头等大事和重要政治任务，与学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神结合起来，一体学习领会、整体贯彻落实，深刻领会习近平总书记视察广东重要讲话、重要指示精神的深远战略考量，以高度的政治责任感和历史使命感抓好学习贯彻工作，努力提高依法执政、依法行政水平。根据《湛江市人民政府行政执法督察办公室关于开展行政执法人员培训工作的通知》制订实施《廉江市医疗保障局2024年度行政执法人员培训计划》；邀请湛江市委理论宣讲员王列盈教授开展“百千万工程”宣讲，累计开展第一议题学习63次，理论学习中心组学习12次，专题党课4次，全体干部集中学习44次，开展主题党日活动2次。2024年4月26日，邀请我局外聘法律顾问开展廉江市医疗保障局医保法治教育培训会议。

　　通过多次培训、交流、学习，全面提升干部职工的业务水平，及时适应新形势发展的工作要求，努力做到业务办理能力紧跟形势发展需要。

　　（三）强化队伍建设，提高行政执法水平

　　为规范行政执法行为，依法行政，提高依法管理水平，推进法治政府建设工作的进展，我局不断加强执法队伍建设，规范执法流程，严肃执法纪律，有力提升我局的执法水平。

　　1.加强执法队伍建设，着力加强医保基金监管中心建设。目前，基金监管中心已配备药学、临床、会计等专业的人员5名，且全部取得行政执法证，具备开展监管执法能力，承担查处全市欺诈骗取医保基金行为的具体工作，调查处理违反医保法律法规、投诉举报案件等工作。同时，通过组织发动在编人员参加行政执法考试，增加持证人数，不断壮大执法力量。经过多批次组织考试，目前我局持有行政执法证的人数达到34人，占全部在编人数的85%，执法力量得到极大的充实。

　　2.规范执法流程，着力组建两支执法队伍开展监管工作。一支是由医保服务中心牵头，抽调4名干部组成的日常巡查小组，对全市各定点医药机构开展全覆盖、无死角的常态化巡查，从源头上减少欺诈骗保行为的发生。另一支是由规划财务和基金监管股牵头，根据工作需要，联合市相关单位组成的行政执法队伍，开展大检查行动。并对日常巡查移交的涉嫌欺诈骗保的线索、医保系统数据异常现象、上级移交和群众举报线索等进行查处。

　　二、严格执行制度，推动工作落实

　　始终坚持以习近平法治思想作为我市医保系统法治建设的根本遵循，落实重大行政决策集体决定制度。在作出重大行政决策前，严格遵守相关要求和程序，建立起公众参与、专家论证、合法性审查和集体讨论决定相结合的重大行政决策机制，有效提高行政决策质量。严格按照《廉江市人民政府办公室关于做好政府重大疑难法律事务处理工作的通知》要求，对我局所有的行政行为进行合法性审查。

　　（一）规范工作流程，建立健全制度保障

　　医保重大业务决策实行集体讨论决定制度，进一步规范重大事项决策处理流程。

　　1.成立“医疗保障监督管理审查工作领导小组”，负责对基金管理、待遇保障、“两定”机构准入、巡查管理等重大决策或处理的审查、审议。2024年以来，共召开医疗保障监督管理审查工作领导小组会议2次，集中讨论了新增纳入医保定点管理机构、调整医保床位等议题。

　　2.调整了 “打击欺诈骗保案审委员会”，负责对欺诈骗保案件的办理的审议；成立了2024年医疗保障基金“交叉检查”、“医保异常结算数据”“住院模型大数据筛查”“特殊群体大数据筛查”等工作领导小组，对全市定点医药机构形成全覆盖的监督检查；特别重大的医保业务事项则报请市医疗保障领导小组集体讨论决定。2024年以来，共召开打击欺诈骗保案审委员会会议9次，集中讨论打击欺诈骗保工作，对定点药店或医院违规行为作出处理决定。所有处理决定执行后，被处理单位均无异议。

　　（二）引入法律辅助，落实法律顾问制度

　　在依法行政中引入顾问律师，严格按照《廉江市人民政府办公室关于做好政府重大疑难法律事务处理工作的通知》对我局所有的行政行为进行合法性审查，为我局决策提供法律咨询意见。已签约廉江市某律师事务所，为执法相关业务的开展提供专业法律意见，避免行政执法流程违反法定程序的风险。

　　（三）坚持政务公开，确保信息公开透明

　　主动公开我局行政执法信息，在广东省行政执法网站公示我局执法事项以及执法人员资格等；通过文字、音像等方式，对立案、调查、取证、审查、决定、送达、执行等行政执法活动进行记录并归档，实现行政执法行为的全过程留痕和可回溯管理。为加快政府职能转变，落实“放管服”改革各项措施，我局加大对医保基金的监管力度，坚持严厉打击欺诈骗取医保基金行为，加强日常巡查、专项抽查、接受投诉举报、年度考核等各类检查，及时处理群众投诉、举报线索，确保监督检查工作到位，切实维护医保基金的安全运行。

　　三、严格依法行政，严厉打击欺诈骗保行为

　　（一）压实领导责任

　　压实“一岗双责”责任，进一步明确了党组书记为党风廉政建设的第一责任人，其他班子成员对分管部门的党风廉政建设工作负直接领导责任，各股室和医保中心负责人对本部门党风廉政建设工作负直接责任，将各项工作任务分解到具体部门和个人，并签订了党风廉政责任书，并将落实情况纳入干部日常考核，确保全局党风廉政建设主体责任落实到位。

　　（二）开展源头治理

　　1.巡查督促工作紧常抓不懈。巡查小组按医疗行风建设的相关规定，对诊疗服务、经营不规范的各定点医药机构，及时督促指导开展整改，避免出现违规使用医保基金现象。对检查出有涉嫌违规行为的单位，巡查小组及时上报案审委员会审议，符合立案条件的移交基金监管中心展开调查取证后作出相应的处理。

　　2.治理成效明显。廉江市2024年定点医疗机构（含门诊）61家、定点零售药店332家。其中新增定点医疗机构（医院）2家、定点零售药店29家、定点门诊（诊所）5家。2024年核查定点医疗机构54家、定点零售药店319家，约谈定点医药机构111家、中止定点零售药店服务协议8家、解除定点零售药店服务协议9家、解除定点医疗机构服务协议1家。

　　（三）加大打击力度

　　1.部门联动，齐抓共管。与相关部门工作“互联”，形成打击欺诈骗保的强大合力。已建立由多部门参与的医疗保障基金综合监管部门间联席会议制度，印发了制定了《2024年廉江市医疗保障基金监管工作方案》和《廉江市医疗保障局2024年打击欺诈骗保专项整治行动及2024年特殊群体医保基金使用情况监督检查方案》等文件并组织实施，按照国家、省、湛江市关于做好2024年医疗保障基金监管工作的通知要求，坚持监督检查全覆盖，开展“三假”专项整治和“清零”行动，结合日常监督检查、现场检查、联合检查等多种形式开展专项行动，发现一起、严肃查处一起。

　　2.多方联合，协力推进。联合市公安局、市市监局、市卫健局，抽调医保专家及第三方机构的力量成立联合检查组在全市医疗保障领域开展相关专项行动，取得了显著成效，充分发挥了联席会议制度作用及医保、公安、卫健、市场监管等部门职能，提升了监管能力，形成监管合力。同时，开展“交叉检查”、“医保异常结算数据”及自查自纠、日常巡查共查处收回违规费用14068681.76元。有力地推进依法行政、依法执政的法治政府建设。根据《湛江市医疗保障局关于开展2024年住院模型大数据筛查线索核查的通知》（湛医保函〔2024〕286号）要求，我局认真落实：

　　（1）立案共2宗，对廉江新时代妇科医院、廉江青平华仁医院2家定点医疗机构涉及的问题，经局党组讨论决定进行立案查处。

　　（2）对廉江金山医院定点医疗机构涉及的问题，经局案审委员会决定按协议处理，责令该院退回违规医保基金并解除医保服务协议申请（该院于2024年10月10日向廉江市医疗保障服务中心提交解除医保服务协议申请）。该院涉及违规医保基金17055.39元，已全部退回廉江市医疗保障局专项账户。有效震慑欺诈骗保行为，保障广大人民群众的权益。

　　3.打击欺诈，成效显著。根据《广东省医疗保障局转发国家医疗保障局关于做好2024年医保基金监管工作的通知》和《2024年湛江市医疗保障基金监管工作方案》的部署安排，聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤、检查检验、康复理疗、精神类、血液透析等诊疗项目，结合2024年省局定点医疗机构负面清单，通知全市54家定点医疗机构指定专人负责，应抽调专业工作力量，深入开展2024年自查自纠。全市54家次医院自查自纠查出违规金额所涉及的违规医保基金已全部退回廉江市医疗保障局专项账5270676.32元。有14家医院自查自纠未发现问题；332家定点药店自查自纠涉及违规医保基金0元。有效打击了欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。

　　（四）加强宣传教育

　　1.坚持整治和教育并重。在强化日常稽核和加大打击力度的同时，组织开展系列宣传活动，引导群众和医务人员自觉抵制和揭发欺诈骗保行为，形成打击欺诈骗保的强大合力。

　　2.加大宣传力度。2024年以来，印发《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传手册20000册，张贴宣传海报和标语900张下发各镇（街道）医保办、定点医院、定点零售药店。

　　3.扩大宣传范围。在医保中心、各定点医药机构LED显示屏不间断播放贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》动漫宣传片，组织宣传车连续34天分别在城区及各乡镇、行政村巡回播放。

　　4.创新宣传方式。利用政府部门网、医保微信公众号以及微信平台推发“织密基金监管网共筑医保防护线”宣传片和动漫宣传片进行宣传。通过组织开展强大的宣传攻势，营造强力打击欺诈骗保的宣传氛围，增强医药机构和广大群众的法律意识，形成打击欺诈骗保的强大合力，共同维护医保基金安全。

　　四、着力提高政务服务效能，提升群众满意度

　　（一）以党建引领促作风转变

　　1.突出党建引领，狠抓党员教育管理。坚持抓好思想建设，筑牢思想根基。一是抓好日常理论学习，坚持把加强理论学习作为党员干部的“必修课”，筑牢政治基石，把稳思想之舵。二是扎实开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，全力推动主题教育走深走实。

　　2.坚决有效防范化解意识形态风险。落实意识形态工作责任制，旗帜鲜明讲政治，坚决反对和抵制各种错误观点。加强网络意识形态管理，严格微信、微博、网站等网络媒体工作纪律，严格落实“三审”制度，引导党员干部发扬斗争精神、增强斗争本领，尤其要对风险问题见微知著、未雨绸缪，不断提升应急处突的能力和水平。

　　（二）推行便民服务措施

　　结合营商环境整治提升工作要求，在服务大厅配置了常用医用药品、日用饮水机、防暴器材等安全、便利、为民的服务设备，在服务窗口创建“党员先锋岗”，设置“窗口评价二维码”，落实“好差评”制度，自觉接受群众对工作人员的服务评价，做到以评促改、以评促优。在信访工作方面，是我市关于国家满意度评价完成较好的单位之一。

　　（三）开展争先创优活动

　　医保中心每半年开展一次“岗位能手”评选活动，有效组织和引导干部职工争当敬业爱岗、精通业务、勇于创新、贡献突出的岗位能手，有效提升医保业务服务水平。市行政服务中心医保窗口被评为红旗窗口，工作人员李霞被评为市行政服务中心岗位标兵。戚连娣同志收到“热心为民 尽职尽责”的锦旗。

　　（四）畅通业务咨询渠道

　　为解决业务咨询电话线路繁忙和咨询渠道不够畅顺等引起群众不满的问题，我局积极协调电信公司，争取提供技术支撑，通过语音导航、自动转接的模式将咨询电话按业务类别分流到各业务股室，使群众的来电咨询得到相应的专业人员及时解答，极大地提高了群众满意度。

　   （五）“百千万工程”落地落实

　　认真贯彻落实省委关于实施“百县千镇万村高质量发展工程”在医保领域落地落实，积极推进镇村一体化管理实现村卫生站医保结算。8月21日，在市人民会堂召开廉江市全面推进卫生站纳入医保结算工作动员部署会议，印发了《关于成立我市全面推进村卫生站医保结算工作专班的通知》，持续深化医疗保障工作改革，预计将于年底实现全市符合条件的村卫生站医保结算全覆盖，大大方便群众看病就医。

　　（六）平安夜访工作稳步推进

　　坚决贯彻市委关于平安夜访下乡工作制度，每月制定平安夜访人员安排表，到挂点村委和寮镇长吉埇村委、三下村委发挥职能职责解决群众反映的问题。累计协作解决群众问题21个，夜访群众86人次。

　　（七）广泛开展禁毒宣传工作

　　根据市禁毒委要求以及实际情况，定期或不定期到社区、广场等地开展禁毒宣传工作，以发放宣传单、拉横幅、摆展板、电子显示屏不定期滚动播放、局网站和一楼办事大厅播放禁毒宣传片等形式开展，扎实推进“六进”活动开展。截至12月我局已开展40场大小型禁毒宣传活动，共免费发放禁毒宣传单张3000余份，上报40篇简讯到市禁毒办。8月29日，我局联合和寮镇进村入户开展困难涉毒人员走访慰问活动，为困难涉毒人员家庭送去社会的关怀。此次共走访慰问了8户涉毒贫困家庭，为他们送去慰问品。12月30日，我局禁毒办积极创新宣传方式，巧用流动宣传车，将禁毒知识送进千家万户。为做好禁毒宣传教育工作，营造一个健康无毒的生活环境，为构建和谐社会贡献力量。

　　五、存在问题

　　我局法治政府建设工作有待加强，法治政府建设的工作机制有待探索创新，在推进行政执法“三项制度”中依然存在不足。具体问题如下：

　　（一）深入学习贯彻习近平法治思想还不够全面，推动学法普法力度有待加强。

　　（二）干部职工的法治思维、法治意识有待提高，依法履职水平仍有上升空间。

　　（三）我局对定点医药机构的监管指导强度不够。

　　（四）我局的执法队伍的业务能力还有欠缺。

　　六、今后的努力方向

　　（一）加强学习，努力提高政治思想。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，全面深入学习贯彻习近平法治思想，认真学习贯彻坚持全面依法治国、省全面依法治省和湛江、廉江全面依法治市的决策部署，切实履行法治政府建设第一责任人的职责，团结带领局班子成员，按照上级有关法治廉江建设工作的要求，扎实开展依法行政工作，推动医保局法治建设不断迈向新台阶。

　　（二）强化组织领导，狠抓队伍建设。强化落实“两个责任”，严格执行民主集中制和重大事项集体讨论决定制度，发挥班子的集体领导力，提高民主决策、科学决策、依法决策水平。教育广大党员干部自觉学法、守法，牢固树立法治思维，提升执法水平。进一步激发干部职工的干事创业热情，增强对各项工作的法治意识，推进各项工作快速健康发展。

　　（三）完善制度保障，严格规范执法。进一步建立健全、修订和完善医保局的各项制度，用制度管人管事，推进规范化建设，确保医保各项工作高效运作。不断完善长效监管机制，加强执法队伍建设，持续深入学习贯彻《条例》和《办法》，严格规范执法，加快推进医疗保障智能监控系统建设，坚决落实国家、省和湛江的医保改革政策部署，全面依法行政，推动我市医保工作健康发展。  

　　（四）加大依法打击欺诈骗保的力度，确保基金安全。加强普法宣传力度，强化定点医药机构和参保人的法治意识，动员社会力量参与基金监管，形成打击欺诈骗保的强大合力。强化监督检查全覆盖，始终保持打击欺诈骗保行为的高压态势，持续推进打击“三假”专项整治工作。

　　（五）进一步细化分工明确责任，谁执法谁普法。坚持“谁执法谁普法”履职尽责，抓好普法宣传教育，增强依法行政能力。积极参与市普法办牵头举办的各项普法宣传活动，认真履行医疗保障部门职责，加强相关法律法规的宣传，为“八五”普法贡献医保力量。

廉江市医疗保障局           

　　2025年1月7日