根据上级关于典型案例报送的工作要求，现将我市查处廉江塘山医院违法违规使用医保基金案例的情况汇报如下：

　　一、案例基本情况

　　根据2025年度湛江市医疗保障基金交叉检查反馈的问题线索，廉江塘山医院涉嫌存在违法违规使用医保基金行为。廉江市医疗保障局于2025年8月21日对该问题线索进行了行政立案。

　　经现场查实，该医疗机构存在一般违法违规问题，包括过度检查、过度诊疗、重复收费、超标准收费、分解项目收费等，经查询系统数据2024年5月9日至2025年6月30日期间，涉及医保结算金额共23844.6元。详情如下：

　　（一）过度检查

　　1.糖化血红蛋白测定-各种免疫学方法—检查发现，2024年5月9日至2025年6月30日期间，该院存在“糖化血红蛋白测定”检验项目90天内检验超过一次的情形，经查询系统数据2024年9月1日至2024年12月26日期间，涉及医保问题数量为5人次，医保结算金额为121.8元。

　　2.Rh血型鉴定—检查发现，2024年5月9日至2025年6月30日期间，该院存在ABO血型鉴定与RH血型鉴定同时收费（非手术或输血需要）的情形。经查询系统数据2024年8月6日至2025年3月22日期间，涉及医保问题数量为10人次，医保结算金额为45.9元。

　　3.隐血试验-化学法—检查发现，2024年5月9日至2025年6月30日期间，该院存在粪便常规打包套餐同时收取隐血试验的情形。经查询系统数据2024年5月22日至2024年12月30日期间，涉及医保问题数量为23人次，医保结算金额为52.8元。

　　4.电脑血糖监测—检查发现，2024年5月9日至2025年6月30日期间，该院存在葡萄糖测定同一天检测多种方法进行测定的情形。经查询系统数据2024年12月1日至2025年6月30日期间，涉及医保问题数量为804人次，医保结算金额为2801.9元。涉及检验医师陈敏，主诊医师廖国军，医务科主任吴湛洋。

　　（二）过度诊疗

　　5.普通电针—检查发现，2024年5月9日至2025年6月30日期间，该院存在同一患者同一部位同时开展“普通针刺”和“普通电针”两个项目治疗的情形。经查询系统数据2024年8月24日至2024年8月28日期间，涉及医保问题数量为5人次，医保结算金额为66.9元。

　　6.一级护理—检查发现，2024年5月9日至2025年6月30日期间，患者杨XX，身份证440881XXXX，诊断可疑冠心病观察，住院时间2024年8月25日至2024年8月30日，该院存在1级护理到出院的情形。涉及医保问题数量为1人次，医保结算金额为84.2元。

　　7.多通道十二导联心电图检查（床边）—检查发现，2024年5月9日至2025年6月30日期间，该院存在常规心电图检查打包多通道十二导联心电图检查（床边）套餐式收费的情形。经查询系统数据2024年5月1日至2024年12月31日期间，涉及医保问题数量为34人次，医保结算金额为265.5元。

　　8.低频脉冲治疗—检查发现，2024年5月9日至2025年6月30日期间，该院存在低频脉冲治疗次数超出患者病情需要的情形。经查询系统数据2024年8月1日至2024年12月31日期间，涉及医保问题数量为34人次，医保结算金额为494.2元。

　　9.中频脉冲电治疗—检查发现，2024年5月9日至2025年6月30日期间，同一部位开展多种作用相近、原理相似的康复项目，原则上应选择其中一种治疗项目开展医疗服务。该院存在过度开展中频脉冲电治疗的情形，经查询系统数据2024年6月1日至2025年6月30日期间，涉及医保问题数量为156人次，医保结算金额为1909.4元。涉及主诊治疗医师廖国军，医务科主任吴湛洋。

　　10.灸法加收(2个穴位以上)—检查发现，2024年5月9日至2025年6月30日期间，该院存在灸法加收治疗次数超出患者病情需要的情形。经查询系统数据2024年5月1日至2025年5月10日期间，涉及医保问题数量为3890人次，医保结算金额为17853.6元。

　　（三）超标准收费

　　11.超声计算机图文报告—检查发现，2024年5月9日至2025年6月30日期间，该院存在进行多部位检查按每检查部位收取费用，未按规定计价单位进行收费的情形，经查询系统数据2024年8月1日至2025年5月18日期间，涉及医保问题数量为8人次，医保结算金额为79.6元。

　　（四）分解项目收费

　　12.血清碳酸氢盐(HCO3)测定-酶促动力学法—检查发现，2024年5月9日至2025年6月30日期间，血清碳酸氢盐（HCO3）测定（酶促动力学）和红细胞比积测定（HCT）属于“血气分析”中的指标，不能再单独收费项目内涵中的项目。该院存在该项目分解收费造成医保基金损失的情形。经查询系统数据2024年7月1日至2024年12月30日期间涉及医保问题数量为10人次，医保结算金额为68.9元。

　　二、已采取的处理措施

　　针对上述违法违规行为，我市医保部门已依法依规完成以下处理：

　　1、约谈主要负责人；

　　2、对廉江塘山医院2024年5月9日至2025年6月30日期间存在过度检查、过度诊疗、重复收费、超标准收费、分解项目收费的一般违法违规行为涉及的损失医保金额（23844.58元）处0.7倍行政处罚，罚款金额为16691.21元；

　　3、检验医师陈敏属一般责任者，予以记3分，主诊医师廖国军属重要责任者，予以记4分，医务科主任吴湛洋属主要责任者，予以记5分。