为做好我镇2021年度城乡居民基本医疗保险参保工作，根据廉府办发[2020]69号文通知精神，结合我镇实际，现将有关事项通知如下：

       一、工作任务

       根据省的要求，2021年度我市城乡居民参保率要达到98%以上，廉江市政府下达我镇应参保的城乡居民人数111941人，现按各村（社区）户籍人口比例分解下达到各村（社区）（详见附表），请认真抓好落实。

       二、参保登记时间

       ( 一）2021年度我镇参保登记时间为：2020年10月1日至2020年12月31日。

      （二）集中缴费时间：2020年11月15日至2021年5月31日。

       三、参保缴费标准

       2021年度我市城乡居民医疗保险个人缴费标准为每人每年280元。

       四、办理参保登记手续

       （一）家庭参保

       城乡居民以户为单位参保，通过银行代扣医疗保险费，参保时携带户口簿、湛江市开户的银行存折（有个人结算功能、正常使用的有效账户）及复印件，到户籍所属村（社区）服务中心办理参保手续，填写参保申请表。村（社区）工作人员将参保申请表及相关资料集中送到镇医保办录入。

上年度已委托银行代扣医疗保险费的参保家庭，如有人员、身份、银行账号、手机号码等变更的，请持户口簿、身份变更材料、新的银行存折等到户籍所属村（社区）服务中心办理变更手续。

       （二）特殊困难人员参保

       符合政府资助参保的五保户、孤儿、“三无”人员、低保对象、重度残疾人、建档立卡贫困人口等特殊困难群体，由户籍所在地民政、残联、扶贫部门录入本部门信息系统，按照年度缴费标准，办理由政府资助参保手续。

       五、医疗待遇标准

       （一）基本医疗保险住院支付比例

       按医院的类别确定待遇，参保人在乡镇卫生院、一、二、三类医院住院基本医疗保险起付标准分别为100元、100元、300元、500元；报销比例分别为85%、80%、70%、50%，70岁以上老人住院报销比例增加5%。最高报销20万元。

五保户、低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人住院,不设起付线，在此基础上住院报销增加10%，不再重复享受70岁以上老人住院报销比例增加5%的待遇。

       （二）门诊待遇

       1.普通门诊待遇

       （1）根据国家医疗保障局、财政部《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发﹝2019﹞30号）“实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置。”和湛江市医疗保障局《关于取消湛江市城乡居民基本医疗保险普通门诊个人账户的通知》（湛医保﹝2020﹞54号）规定，我市从2021年开始，取消由城乡居民医保基金每年向参保居民社会保障卡划入的20元，不再向参保居民个人账户划入资金。

       （2）调整普通门诊统筹待遇。我市将根据有关规定调整普通门诊统筹相关政策，进一步提高城乡居民普通门诊统筹待遇。

       2.特殊门诊待遇

       患有高血压病；冠心病；慢性心功能不全Ⅱ级以上；肝硬化（失代偿期）；慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）；中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病；慢性肾功能不全（尿毒症期）；器官移植术后（抗排异反应治疗）；类风湿关节炎；糖尿病；恶性肿瘤(放疗、化疗、靶向治疗)；珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）；再生障碍性贫血；血友病；中风后遗症；系统性红斑狼疮；精神分裂症；分裂情感性精神障碍；持久的妄想性障碍（偏执性精神病）；双相（情感）障碍；癫痫所致精神障碍；精神发育迟滞伴发精神障碍；躁狂症；白内障（门诊手术）；肺结核；帕金森氏综合征；甲状腺机能亢进（放射性治疗）；泌尿系结石（体外碎石术）等28个病种的参保居民，可申请办理门诊特殊病种手续，在门诊治疗按规定给予报销医疗费用。在省门诊特定病种管理办法实施后，按省规定执行。

       （三）大病保险待遇

       在基本医疗保险的基础上，对发生高额医疗费用的大病患者给予进一步保障。

       1.特困供养人员。特困供养人员在城乡居民基本医疗保险政策范围内的个人自付住院费用，年度累计超过2000元以上部分，大病保险按85%报销，不设年度最高支付限额。

       2.建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象。建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象在城乡居民基本医疗保险政策范围内的个人自付住院费用，年度累计超过3000元以上部分，大病保险按80%报销，不设年度最高支付限额。

       3.其他人员。其他人员在城乡居民基本医疗保险政策范围内的个人自付住院费用，年度累计超过1万元以上部分，大病保险按分段递增的办法报销：1万元以上5万元以下（含5万元）的医疗费用，大病保险按60%报销;5万元以上8万元以下（含8万元）的医疗费用，大病保险按70%报销；8万元以上10万元以下（含10万元）的医疗费用，大病保险按80%报销；10万元以上的医疗费用，大病保险按85%报销。城乡居民基本医疗保险加大病保险年度最高支付限额为80万元。

       （四）儿童重大疾病保障

       将0-14周岁（含14周岁）儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄纳入城乡儿童重大疾病保障范围。治疗上述重大疾病的限定费用，由城乡居民基本医疗保险基金支付70%，城乡医疗救助基金补助20%。

       （五）异地就医待遇

       根据《关于调整我市城乡居民医保异地就医待遇的通知》（湛人社〔2016〕400号）精神，我市城乡居民医保已全面推开异地就医即时结算工作。

       1.已办理长期异地就医登记手续或经本市三甲医院或五县（市）人民医院转诊的参保人，到异地联网结算定点医院住院，其住院所产生的医疗费用，按本市同级定点医院的待遇标准结算。

       2.已办理长期异地就医登记手续或经本市三甲医院或五县（市）人民医院转诊的参保人，到异地非联网结算的医保定点医院（或公立医院）住院，其住院所产生的医疗费用，回当地社保经办机构报销的，参保人住院医疗费用自付比例按本市同级定点医疗机构相应增加5个百分点。

       3.对于未办理异地就医登记手续或转诊的参保人，到异地联网结算定点医院住院，其住院所产生的医疗费用，回当地社保经办机构报销的，参保人住院医疗费用自付比例按本市同级定点医疗机构相应增加10个百分点。

       4.对于未办理异地就医登记手续或转诊的参保人，到异地非联网结算的医保定点医院（或公立医院）住院，其住院所产生的医疗费用，回当地社保经办机构报销的，参保人住院医疗费用自付比例按本市同级定点医疗机构相应增加15个百分点。

       5.参保人在异地因危重疾病经急救入院住院治疗所产生的医疗费用（含急救费用），回当地社保经办机构报销的，参保人住院医疗费用自付比例按本市同级定点医疗机构相应增加5个百分点。

       六、工作职责及要求

       （一）镇城乡医保办公室负责具体业务指导工作。

       （二）镇挂点领导、驻队干部要加强协调督促所负责的村（社区）开展城乡居民医保工作。

       （三）村（社区）要将任务分到每位干部，村（社区）干部要下村到户组织发动参保对象办理参保手续，催促参保对象在扣费时间内往银行账户里存入足额保费以便代扣，按期完成所包干任务。

       （四）为了做好医保核对工作，参保人要在本村（社区）参保，不能跨村（社区）参保（嫁入未迁户例外）。各村（社区）必须认真核对参保缴费人数，并填写好《参保登记表》，及时报送至镇医保办，以便电脑录入。

       （五）各机关单位必须发动本单位符合条件的干部职工家属100%参保。

       （六）乡村医生要积极协助村委会引导居民参保。

       七、工作措施及奖罚

       根据国家和省的要求，我市将2021年度个人缴费标准提高到280元。今年个人缴费标准提高幅度大，参保任务重，时间紧，从现在起，各村（社区）要按照包干负责制的办法，确定村（社区）书记为第一责任人，把任务分解到村（社区）干部，层层落实，确保工作任务按时完成。在参保工作期间，村（社区）每3天要向镇城乡医保办公室上报参保人数进度，镇城乡医保办每星期统计一次进度，完成任务好的在镇阶段性小结会上通报表扬，完成任务差的要作落后原因分析。在最后一次扣费完毕后，按实际缴款参保人数，对完成任务的村（社区）按市奖励标准给予奖励。未完成任务的村（社区），支部书记要作原因分析，并与年终绩效奖励挂钩（城乡居民医保完成任务5分）。

安铺镇人民政府办公室

2020年10月18日