廉江石岭寻村“1·18”高处坠落事故调查报告

编制单位：廉江石岭寻村“1·18”高处坠落事故调查组

编制时间：2024年5月15日

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廉江石岭寻村“1·18”高处坠落事故调查报告

2024年1月18日8时40分许，在廉江市石岭镇中山村委会寻村发生一起建筑工人在村民自建房装模板时不慎从三楼坠落地面的事故，造成一人死亡，经济损失55.2万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，1月31日，市政府依法成立由市应急管理局局长任组长，石岭镇政府、市公安局、市应急管理局、市住房和城乡建设局、市卫生健康局、市总工会有关负责同志参加的廉江石岭寻村“1·18”高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组聘请了安全生产管理方面的专家参与事故调查工作。市纪委监委采用听会形式参与调查，对有关地方党委、政府和相关公职人员涉嫌违纪违法问题开展调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调阅资料、人员问询、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故主要教训，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，廉江石岭寻村“1·18”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.龙*事故房屋情况

事故房屋位于廉江市石岭镇寻村**号，属于拆旧建新，新建2.5层，房基占地120平方米。房屋屋主龙*建房手续齐全。龙*和工头龙*志是同村的，相互之间都认识，按每平方米165元工钱支付给龙*志，工钱支付有5万元左右给龙*志。龙*志再将按照不同工种不同工钱支付给工人。

2.房屋施工工人情况

龙*志找到许*九、缪*新、李*声和韦*芬四人帮龙*房屋装模板，龙*志按每个工人一天一餐20元伙食费，工钱按每平方32元计算，装模板工钱已结算8670元给装模工人。龙*志和装模工人均未能提供有效资质证件。

3.监管单位情况

廉江市住房和城乡建设局，根据《廉江市人民政府关于印发廉江市农村宅基地和住宅建设管理暂行办法的通知》（廉府规〔2023〕1号）有关规定及职责，2023年多次组织各镇街开展农村自建房安全检查以及发安全提醒函，组织相关部门对各镇农村自建房安全工作进行督导检查，并指导各镇街开展农村工匠培训，2023年组织了400多名工匠在市开展安全培训。

（二）事故相关人员基本情况

1.事故死亡者基本情况

许*九，男，汉族，1974年3月11日出生，家庭住址：广东省廉江市吉水镇船埠村委寨地督村**号，是工头龙*志叫来帮龙*房屋装模板的工人之一。

2.事故相关人员基本情况

（1）龙*，男，汉族，1966年12月28日出生，住址：广东省廉江市石岭镇寻村**号，是本次事故房屋的屋主。

（2）龙*志，男，汉族，1960年10月1日出生，住址：广东省廉江市石岭镇寻村**号，长期承包私人自建房建设工程，没有任何的建筑施工资质，是本次事故房屋的工头。

（3）李*声，男，汉族，1968年7月20日出生，住址：廉江市吉水镇寨地督村***号 ，是工头龙*志叫来帮龙*房屋装模板的工人之一。

（4）缪*新，男，汉族，1987年9月4日出生，住址：廉江市新民镇大坣堂村**号，是工头龙*志叫来帮龙*房屋装模板的工人之一。

（5）韦*芬，女，汉族，1969年1月19日出生，住址： 廉江市吉水镇寨地督村***号 ，是工头龙*志叫来帮龙*房屋装模板的工人之一。

（三）事故发生经过

2024年1月18日上午，许*九、缪*新、李*声和韦*芬四人在石岭镇中山村委寻村龙*的房屋进行装模板施工。许*九和缪*新在三楼同一房间进行施工，缪*新负责在房间备料给许*九，许*九负责在房间上面装模板。8时40分许，由于许*九钉模板过程中，重心不稳，导致脚下的施工爬架突然倒塌，许*九从施工爬架上掉出窗口外面，坠落地面，经石岭镇中心卫生院医生现场抢救无效死亡。

（四）事故现场情况

事故发生在龙*新建房屋后面，许*九平卧于地面上，面色发黑，头部、口鼻部见明显新鲜血迹，头部、腹部见明显皮肤软组织挫伤，无呼吸。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，许*九家属要求龙*、龙*志、李*声赔偿55.2万元，已到账44.16万元，还剩李*声11.04万元赔偿金没支付，许*九家属已起诉李*声，许*九遗体已火化。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况

事故发生后，与许*九一起在同一房间施工的缪*新立即跑下楼去救人，附近干农活的几位妇女听到响声后，也一起参与救人。缪*新扶起许*九，在现场工作的李*声和韦*芬听到呼救声后也立即下一楼救人。缪*新第一时间将许*九从地面扶起，李*声和韦*芬以及周围群众一起对许*九进行按压人中及拍打手脚等方式进行施救。在施救过程中，屋主龙*拨打120求救。

1月18日9时01分，石岭镇中心卫生院急诊接到120急救指挥中心电话后，于9时02分派出救护车，9时17分，救护车到达事发现场，医生见许*九平卧于地面上，面色发黑，头部、口鼻部见明显新鲜血迹，头部、腹部见明显皮肤软组织挫伤，无呼吸，心电监护仪见心电波为一直线，心电图示：心室停搏，抢救无效宣布死亡，尸体留在原地。9时20分左右，石岭镇龙湾派出所民警到达事故现场进行处置。同时，石岭镇人大主席、规划办干部、应急办干部、镇驻队干部，村委书记等人员到达事故现场开展处置工作，对死者家属进行安抚，维护现场秩序。17时30分许，经死者家属同意，由市殡仪馆车辆将许*九遗体运回廉江市殡仪馆冷藏。

（二）事故信息报送

2024年1月18日15时20分，市应急管理局值班室接到市公安局对该事故的通报后，立即向带班领导及局主要领导汇报，根据局主要领导要求，市应急管理局值班室在初步了解情况后，于16时28分将该起事故通过国家应急指挥综合业务系统上报湛江市应急管理局。

（三）善后处理情况

事后，死者许*九家属要求相关人员龙*、龙*志，李*声等三人赔偿100万元，三人表示无法承受这一金额的赔偿金。经过石岭镇组织许*九家属与龙*、龙*志、李*声等三人多次沟通，石岭镇政府作出建议：由龙*、龙*志、李*声等三人共赔偿55.2万（其中龙*志22.08万，龙*22.08万元，李*声11.04万元）给死者许*九家属。2024年1月22日，龙*志和龙*各赔偿22.08万元给死者家属，并签订调解书，不再追究其责任。李*声不服赔付处理意见，拒绝赔付。目前许*九家属通过法律途径起诉李*声。2024年1月23日，死者许*九遗体已火化。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，石岭镇政府、公安、医院、中山村委等单位接到报告后快速反应，调度救援力量抢救，了解情况后上报事故信息。石岭镇龙湾派出所接报后出警及时赶到现场，妥当维护好现场秩序。石岭镇中心卫生院接报后及时调度救护车赶到事故现场，已全力救治。石岭镇政府及时组织人员处理赔偿等善后事宜。本次事故应急处置工作中，各部门协调联动，密切配合，工作开展安全有序，现场救援合理，信息报送及时准确。本次事故善后工作有序，无发生次生灾害，无衍生事故发生，后续有待跟进李*声就该事件对死者家属赔偿的事宜。

    三、事故原因

事故调查组通过深入调查和专家论证作出以下事故原因分析：

（一）事故形成的直接原因

事发时，许*九在三楼窗边装模板，属于高处临边作业^[1]，但许*九只戴安全头盔没有系好安全防护带，房屋外墙也没有搭建防护排栅和安全网，涉嫌违反《建筑施工高处作业安全技术规范》3.0.5^[2]的规定。许*九临边作业时不慎失足掉落一楼，是事故形成的直接原因。

（二）事故形成的间接原因

1.龙*将建房工程交给无资质的龙*志来完成，也没有和龙*志签订施工合同，未明确双方权利和义务，未确定住房质量保修期和责任，涉嫌违反《湛江市人民政府关于印发湛江市农村宅基地和住宅建设管理暂行办法的通知》有关规定补充说明的通知（湛农通〔2023〕121号）第三条第四项第一点^[3]。

2.中山村委干部和装模板工人都向龙*提出建房要搭建排栅和防护网^[4]，但龙*不采纳，只是通过口头交代装模板工人注意安全，对现场建筑施工安全监管严重缺失，对许*九个人施工作业存在的施工隐患未能进行有效监督和排除。

    四、事故中发现问题

（一）施工现场发现问题

龙*志未持有依法取得的资质证书，但仍然承揽龙*的建房工程，涉嫌违反《中华人民共和国建筑法》第二十六条第一款的规定[5]。

（二）地方党委政府

1.石岭镇人民政府，依据《廉江市人民政府关于印发廉江市农村宅基地和住宅建设管理暂行办法的通知》（廉府规〔2023〕1号）第四十四条规定，镇级人民政府应当对本行政区域内农村宅基地和住宅建设活动进行监督检查，建立健全动态巡查制度。石岭镇人民政府相关部门在2023年10月28日对寻村龙*自建房开展了安全检查，发放了安全告知书；在2023年11月28日有组织过对寻村龙*自建房开展安全检查，到现场巡查发现龙*自建房处于停工状态。按照石岭镇中山村委会自建房登记汇总表资料台账，在2023年11月13日中山村委会上报了寻村龙*自建房存在没购买保险、没有搭排山、没有挂网等安全隐患问题。但石岭镇人民政府未及时对村委上报的安全隐患问题进行核查。石岭镇人民政府在农村自建房安全隐患问题中监督检查不细不实。

2.石岭镇中山村委会，根据《廉江市人民政府关于印发廉江市农村宅基地和住宅建设管理暂行办法的通知》（廉府规〔2023〕1号）有关规定，村民委员会应当引导村民依法实施用地建设住宅活动，及时发现和劝阻违法建设行为，并向乡镇人民政府报告职责；村民委员会应该依照相关规定组织开展农村宅基地违法违规行为巡查，及时发现、制止、报告农村宅基地违法行为。石岭镇中山村委会开展自建房日常巡查、帮助村民申请农村宅基地和建房（规划许可）过程中，对事故单位（龙*自建房）建筑施工时没有戴安全头盔、长期没有搭排山和没有挂网等隐患问题整改落实不到位，工作不严不实。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）相关人员处置情况

1.许*九作为施工工人，缺乏安全施工意识，对本次事故负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予处罚。

2.屋主龙*，对施工现场装模工人许*九违章作业没有发现并制止，对现场安全监管缺失；违反相关规定把建房工程交给无资质的龙*志建设，没有按规定签订施工合同；高处作业没有提供排栅和安全网等安全保护措施，对事故负有责任。根据2023年7月28日廉江市人民政府关于下放到镇（街道）综合行政执法事项目录（第三批）的公告（廉府函〔2023〕225号）要求，建议石岭镇政府按照相关法律法规对其作出处理。

3.工头龙*志未持有依法取得的资质证书，但仍然承揽龙*的建房工程，涉嫌违反《中华人民共和国建筑法》第二十六条第一款的规定，对事故负有责任。根据2023年7月28日廉江市人民政府关于下放到镇（街道）综合行政执法事项目录（第三批）的公告（廉府函〔2023〕225号）要求，建议石岭镇政府按照相关法律法规对其作出处理。

（二）对属地政府处理情况

1.石岭镇人民政府。建议廉江市人民政府约谈石岭镇人民政府主要负责人。

2.石岭镇中山村委会。建议石岭镇中山村委会向石岭镇人民政府作出深刻书面检讨。

六、事故主要教训

（一）缺乏安全意识。由于资金不足和农村建筑资源匮乏，屋主建房屋为了降低建设成本，往往聘请无建筑资质的施工队或未经培训的个体工匠负责房屋建设，在施工过程中没有采取相应的安全防范措施，如未设置防护网、施工作业所需的脚手架没有扎牢、施工人员高空作业未系安全带等现象随处可见，隐患重重。

（二）建房用工随意性较大。农村建房大部分都属于高空、高危作业范畴，这就要求作业人员具有相应安全资质，而且在施工过程中必须健全完善脚手架、防护网、安全绳、安全帽等安全设施方可开展建房作业。但屋主为了降低成本，往往会请一些无建筑资质的施工队或未经培训的个体工匠来施工，有的还会请一些亲戚、朋友、熟人来帮忙。这些人员没有经过正规培训教育，缺乏安全意识、防范风险能力差，根本不符合高空作业的要求，在施工过程中易造成安全事故。

七、事故整改和防范措施

（一）切实增强安全发展理念和安全红线意识。石岭镇政府要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述，时刻绷紧安全生产这根弦，始终保持清醒头脑，对事业负责、对人民负责的态度，坚决落实国家、省、市关于安全生产工作的决策部署，做到铁心布置、铁面检查，以铁的作风把安全生产工作抓严、抓细、抓实，立刻组织相关部门和人员对辖区自建房认真核查，所有违法违规建筑严格按照规章制度处理，严禁出现对待安全生产工作简单应付、日常安全监管工作相互推诿回避矛盾、安全排查整治不认真走过场、对违法违规行为查处不力等重大问题，把“生命至上、安全第一”的理念贯穿到生产经营管理和各项社会活动的全过程，从根本上提高科学发展、安全发展水平，坚决防范遏制生产安全事故发生，切实维护人民群众生命财产安全。

（二）加强自建房监督管理。石岭镇政府要组织人员排查辖区类似自建房建设情况，严格落实相关文件要求，针对施工方面，要求其制订严格规范的施工方案，要落实所有安全技术措施和人身防护用品；施工人员要积极参加相关部门组织的安全生产知识和技术培训；在施工过程中，要注意自身的安全防范，严格遵循操作规范，确保房屋建设过程的安全性。

（三）加大力度推进农村工匠培训。大力培育乡村建设工匠队伍，提升农房质量安全水平，更好地服务农房和村庄建设。建立工匠职业体系、职业标准体系、培训考核评估体系，规范工匠技能培训和队伍培育管理；优化工匠队伍结构，鼓励引导各类人员从事工匠职业，注重培育具有丰富实操经验、较高专业技能水平和管理能力的“乡村建设带头工匠”；提升工匠技能水平和综合素质，完善工匠技能培训和队伍培育管理工作机制，充分利用职业院校和社会培训机构建立工匠培训基地和网络培训平台，建立工匠培训基地。积极构建覆盖工匠职业生涯全过程的终身职业技能培训制度，在培训建筑识图、建筑选材、建筑风貌、施工建造专项技能的同时，鼓励“一专多能”，跨工种参加培训。