廉江良垌西朗村路口“6·29”道路交通事故调查报告
编制单位：廉江良垌西朗村路口“6·29”道路交通事故调查组
编制时间：2024年10月19日
目录
一、事故基本情况 2
廉江良垌西朗村路口“6·29”道路交通事故
调查报告
2024年6月29日14时54分，在廉江市良垌镇西朗村路口发生一辆自行车下坡后碰撞一辆装载化工原料的重型半挂牵引车牵引的重型集装箱半挂车右侧第一轴车轮，导致自行车驾驶员死亡的交通事故。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，7月9日，廉江市人民政府依法成立由市应急管理局局长任组长，良垌镇人民政府、市公安局、市应急管理局、市交通运输局、市卫生健康局、市总工会和市公安局交警大队有关负责同志参加的廉江良垌西朗村路口“6·29”道路交通事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组聘请了安全生产管理方面的专家参与事故调查工作。市纪委监委采用听会形式参与调查，对有关地方党委、政府和相关公职人员涉嫌违纪违法问题开展调查。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调阅资料、人员问询、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故主要教训，提出了事故防范措施建议。
经调查认定：廉江良垌西朗村路口“6·29”道路交通事故是一起因驾驶人安全意识不强，未遵守道路交通安全法规和操作规范，未安全、文明驾驶机动车而导致的一起生产经营性道路交通责任事故。
1.粤K990**号重型半挂牵引车牵引粤KC1**挂号重型集装箱半挂车（以下简称“粤K990**牵引车”），车辆品牌型号为解放牌；车辆类型：重型半挂牵引车；住址：茂名市迎宾四路*号29**房；机动车所有人：茂名市**运输有限公司（以下简称“**公司”）；2021年6月2日在茂名市公安局交通警察支队办理注册登记；车辆使用性质为危化品运输。**公司已购买中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司的强制保险及中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司的商业保险，强制保险单号：1058000390251803****，商业保险单号：AGUZ080S2023B018****；已持有道路运输经营许可证。经对粤K990**牵引车检测：（1）该车的制动系：检验合格，（2）转向系：符合使用标准，（3）照明系：符合使用标准；根据粤K990**牵引车车载视频监控系统显示：事故时该货车行驶速度约为47km/ h，事发路段限速40km/ h ，已超速；经治超称重检测，粤K990**牵引车车辆轴数6轴，超限标准49吨，车货总重48.59吨，超限值0吨，超限率0%。
2.粤KC1**挂号重型集装箱半挂车，所有人：**公司；住址：茂名市迎宾四路*号29**房；车辆品牌型号：中集牌；使用性质：危化品运输。经对粤KC1**挂号重型集装箱半挂车检测：制动系检验合格，照明系左、右后转向灯符合标准。
3.事故自行车的所有人是邓*福。
（二）事故相关单位情况和安全管理情况
1.**公司，成立于2010年1月18日，是一家从事危化品道路运输业的企业，注册资本：1600万元，统一社会信用代码：91440900699759****，公司法定代表人：张*志，公司地址：茂名市迎宾四路*号29**房，营业期限：2003-1-18至无固定期限。经营范围：许可项目：道路货物运输（不含危险货物）；道路危险货物运输。一般项目：国内货物运输代理；装卸搬运；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；停车场服务；机械设备租赁。
2.**公司安全管理情况：**公司已建立健全并落实本公司全员安全生产责任制；组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；组织制定并对黄志超开展安全生产教育和培训计划，已提供黄*超2024年安全生产教育培训和考核佐证材料，根据**公司提供培训资料佐证，**公司已严格按照法律相关规定定期对驾驶员进行培训，黄*超事发时驾车没有注意到路边限速40km/h的标志；组织建立并落实安全隐患排查治理预防工作机制，已提供本公司的安全生产隐患排查工作台账。
廉江市公安局交警大队良垌中队负有交通安全管理工作职责，事故车辆粤K990**牵引车在限速路段超速行驶。良垌中队查处道路运输车辆超速工作力度不够，道路运输车辆超速现象依然存在，且对道路交通安全宣传教育工作不够到位。
廉江市良垌镇人民政府对道路交通安全管理力度不够，道路交通安全主体责任落实不到位，对辖区内群众特别是老人群体道路交通安全宣传力度不够，辖区内道路交通安全事故未能采取有效措施杜绝。
1.事故死亡人员情况
邓*福，男，汉族，80岁，户籍地址：广东省廉江市良垌镇坡禾地村**号，事故时，独自驾驶自行车。
2.事故有关人员情况
（1）黄*超，男，40岁，户籍住址：广东省茂名市茂港区七迳镇那增西华坡村**号；持A1、A2、D类机动车驾驶证和道路运输从业人员从业资格证；是茂名市**运输有限公司货车司机，事故时驾驶粤K990**号重型半挂牵引车牵引粤KC1**挂号重型集装箱半挂车。没有涉及酒醉驾。
（2）张*荣，男，51岁，户籍住址：**公司内，是**公司的主要负责人，负责公司全面工作。公司现有员工77人，重型半挂牵引车35台，重型挂车51台，只从事危险化学品运输。
2024年6月29日早上6时30分，黄*超驾驶粤K990**牵引车从茂名市**运输有限公司开始出发，到湛江市麻章区中科大道*号的中科（**）炼化有限公司装载工业用裂解碳九。9时58分左右，黄*超到达中科（广东）炼化有限公司。12时55分左右，粤K990**牵引车装载完碳九并过磅（毛重48.46吨，皮重18.92吨，净重29.54吨），然后准备回茂名市***树脂科技有限公司卸货。黄*超驾车到湛江大道，沿着湛江大道往遂溪县方向行驶，进入遂溪县后，往207国道方向行驶，进入207国道后沿着遂溪县往化州市方向行驶。14时54分，黄*超驾车以47km/h车速通过G207国道廉江良垌镇西朗村路口路段后，邓*福驾驶自行车从右侧路口下坡径直撞上粤K990**牵引车的粤KC1**挂号重型集装箱半挂车右侧的第一轴车轮，导致事故发生。
事发后，黄*超下车查看，见到自行车驾驶员邓*福已经受伤昏迷倒地。14时55分，黄*超拨打了110报警，又拨打120急救电话。15时9分，廉江市良垌镇卫生院到达现场，医务人员发现邓*福头部右侧有大量凝固血迹，无呼吸，无心跳，因邓*福家属要求转到良垌镇卫生院继续抢救。15时15分，邓*福被送达良垌镇卫生院，15时45分，邓*福经医生抢救无效宣布死亡。
1.事故发生在G207国道4025公里100米（G207国道廉江市良垌镇西朗村路口），道路呈南北走向，南往遂溪县方向，北往化州市方向，沥青路面，路面完整、平直、路表干燥，双向四车道，道路设有交通标志、标线，白天视线良好，现场道路限速40公里／小时。
2.地面痕迹：地面有自行车倒地后擦地痕。
3.车体痕迹：自行车损坏严重。大货车右侧中间轮胎有轻微
碰撞痕。
4.人体痕迹：邓*福多部位受伤。
死者家属与**公司之间的赔偿问题正在通过司法程序进行解决。
二、事故应急处置及评估情况
（一）政府部门应急处置
事故发生后，2024年6月29日15时左右，良垌镇政府接到该事故信息后，镇分管安全生产、规划建设领导带领应急办工作人员赶赴现场，指导协调现场秩序维持、人员救治工作和家属安抚工作，同时了解信息进行上报。
2024年6月29日14时55分，交管中队接到廉江市公安局110指挥中心关于该事故通报后，中队民警颜*、张*快速出警，于15时40分到达事故现场，良垌镇卫生院医护人员把邓*福送往良垌镇卫生院进行进一步救治，但终因救治无效死亡。现场处置民警立刻向交管中队领导、交警大队领导汇报现场情况及相关案情。市交警大队领导及相关人员先后赶到现场，了解案情、指导民警依法展开现场处置。16时40分，中队民警走访群众、现场测绘、现场勘查、提取视频监控、提取相关取证等。将现场处置完毕，有序撤离事故现场。
2024年6月29日15时1分，廉江市良垌镇卫生院接到廉江市急救中心120急救电话，在207国道西朗村路口，有一名伤者需要救治。良垌镇卫生院救护车于15时3分出车，15时9分到达现场发现邓*福卧于路边，头部右侧地面有大量凝固的血液，头部右后侧有一约15cm伤口，呼之不应，无意识，无呼吸，无心跳。邓*福家属要求送到良垌镇卫生院继续抢救。医护人员边心肺复苏边转送。15时15分，邓*福被送达良垌镇卫生院进行抢救，30分钟后，邓*福仍无自主呼吸，血压测不出，各大动脉未触及搏动，心室停搏。15时45分，邓*福宣布临床死亡，符合颅脑损伤死亡。
当天事故发生后，市应急管理局值班室接到市公安局关于该事故的传真通报，即时将事故情况向市应急管理局相关领导汇报。经了解核实情况后，市应急管理局值班室将该起事故通过国家应急指挥综合业务系统上报湛江市应急管理局。
2024年6月29日20时左右，邓*福遗体转移到廉江市殡仪馆，当前事故正在由廉江市交警大队进一步调查中。该事件目前暂未出现相关舆情。良垌镇高度重视此起事故，积极对邓*福家属方展开安抚，跟进善后赔偿事宜。经协调肇事方、死者家属双方初步进行协商，黄*超向死者邓*福家属赔偿63000元的丧葬费，邓*福家属同意火化遗体，7月9日，邓*福遗体在廉江市殡仪馆火化。死者家属与**公司之间的赔偿问题正在通过司法程序进行解决。
三、事故应急处置评估
事故发生后，良垌镇、公安、交警、医院等单位接到报告后，调度救援力量抢救，并上报事故信息。廉江市公安局交通警察大队交管中队接报后出警及时赶到现场，指挥现场事故处置。良垌镇卫生院接报后及时调度救护车赶到事故现场。本次事故应急处置工作中各部门协调联动，密切配合，工作开展安全有序，现场救援合理，信息报送准确。本次事故善后工作有序，无发生次生灾害，无衍生事故发生。
四、事故原因
事故调查组通过深入调查和专家论证作出以下事故原因分析：
1.邓*福在设有停车让行标志的路口驾驶自行车进入道路时，未遵守停车让行的规定，亦未按照交通信号通行。其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条之规定，该条款要求车辆和行人必须依照交通信号通行；在交通警察现场指挥的情况下，应遵循交通警察的指示通行；在无交通信号的道路中，则应确保安全和畅通的前提下通行。邓*福在进入道路时未让行于正在道路内行驶的车辆，其行为违反了《广东省道路交通安全条例》第二十八条第一款的规定，该条款指出驾驶车辆驶入、驶出道路或借道通行时，应确保在道路内正常行驶的车辆或行人优先通行。邓*福的上述行为是导致事故发生的主要原因。
2.黄*超在驾驶机动车上路时未能遵循操作规范，未实施安全及文明驾驶，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一项之规定：机动车驾驶人必须遵守道路交通安全法律法规，按照操作规范进行安全驾驶和文明驾驶。黄*超在限速路段超速行驶（事发路段限速为每小时40公里，经检测：粤K990**牵引车事发时行驶速度约为每小时47公里），违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第一款：机动车在道路上行驶，不得超出限速标志所规定的最高速度。在未设置限速标志的路段，应保持适当的安全车速。黄*超的上述行为构成事故发生的次要原因。
五、事故中发现问题
事故位置良垌镇西朗村路口下坡后直接出到G207国道，下坡后车辆速度较快，容易和G207国道车辆发生碰撞，西朗村路口下坡位置缺少有效减速装置，西朗村路口下坡位置存在安全隐患。
1.邓*福在西朗村路口下坡后速度过快未能采取有效刹停措施，撞上粤K990**牵引车的粤KC1**挂号重型集装箱半挂车右侧的第一轴车轮，对事故负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究相关责任。
2.黄*超驾驶粤K990**牵引车在事故发生时车速超过当地限速规定，对事故负有责任，建议市交警部门依法对其作出处理。
3.**公司已建立健全并落实本公司全员安全生产责任制；组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；组织制定并对黄志超开展安全生产教育和培训计划，已提供黄*超2024年安全生产教育培训和考核佐证材料；组织建立并落实安全隐患排查治理预防工作机制，已提供本公司的安全生产隐患排查工作台账。**公司安全生产主体责任已落实到位，对驾驶员黄*超日常安全教育和培训已到位，与事故发生没有直接关系，因此建议免除其相关责任追究。
1.廉江市良垌镇人民政府。建议良垌镇人民政府向市委、市政府作出深刻书面检查。
2.廉江市公安局交警大队良垌中队。建议良垌中队向市交警大队作出深刻书面检查。
七、事故主要教训
（一）交通参与人法律法规和安全意识缺失。自行车骑行者邓*福理应注意通过路口时可能有车辆危害自身安全，遵守道路交通安全法律法规，避免事故发生，但邓*福仍违反交通信号指示通过事故路口，并驶入道路时不让正在道路内行驶的车辆先行，交通参与人的道路交通安全法律法规缺失和安全意识薄弱导致事故发生。
（二）属地交通安全宣导工作有待加强。特别涉及“一老一小”伤人、亡人事故高发情况，尤其是部分60岁以上老年人漠视行车安全、采取措施不当等导致交通事故发生，且违反交通信号、不按规定避让直行车辆等严重交通违法行为屡见不鲜，暴露出部分镇街、村居委主动加强安全宣导工作重视程度不够、覆盖面不全，本起事故暴露出的交通违法行为极为典型和普遍。
为汲取事故教训，举一反三，紧紧围绕“人、车、路、企、管”五个方面开展警示教育，加强道路交通安全管理，防止发生同类事故和问题，结合本次事故暴露出来的问题，提出事故防范措施意见如下：
（一）进一步牢固树立安全发展理念。全市各镇街和相关职能部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产和防范化解重大安全风险重要指示批示精神，进一步树牢安全发展理念，强化道路交通安全红线意识和责任意识，结合我市全国文明城市创建工作，增强做好安全生产工作的责任感紧迫感和使命感，切实履行好防范化解道路交通安全风险工作职责，做到守土有责、守土担责、守土尽责。市道安办要加强对道路交通安全工作的统筹协调和监督指导，协调督促相关部门和单位按照职责分工，围绕“人、车、路、企、管”等方面，进一步建立健全道路交通安全责任体系和重点车辆安全监管及事故防范工作长效机制，细化工作措施，压实各方责任，全链条做好监管工作，从严从细从实抓好系统防范化解道路交通安全风险工作，全力防范和减少事故，确保我市道路交通运输安全形势稳定向好。
（二）切实落实安全生产主体责任。**公司要进一步落实安全生产主体责任，更新本单位安全生产教育和培训计划，强化对聘用驾驶员的安全生产教育培训和考核，保证驾驶员务必注意当地路段限速规定，重点督促从业人员严格遵守和执行安全生产和道路交通安全有关法律法规，杜绝超速行为；定期召开安全生产例会并在公司内部通报本次交通事故，起到良好的警示教育作用，有效增强从业人员的交通安全意识。
（二）加强道路交通安全宣传。全面提升群众，特别是“一老一小”群体的交通安全意识。良垌镇政府、交警部门对西朗村路口下坡位置设置减速装置，采取有效措施整改该隐患；同时加强对广大群众，特别是货车驾驶员的交通安全教育，充分利用服务区、收费站、可变情报板等方式加强交通安全宣传，引导驾驶员不超速、不超限、不超载、不疲劳；开展交通事故警示教育，组织媒体曝光相关案例，努力增强驾驶员和群众交通安全出行意识，通过此类交通事故案例，举一反三，加大对道路交通违法违规行为的打击力度，开展预防同类事故的隐患排查和整治行动，进一步降压事故。
