廉江高新**饲料有限公司“8·8”机械伤害事故调查报告

编制单位：廉江高新区湛江**饲料有限公司“8·8”物体打击事故调查组

编制时间：2023年11月24日

目 录

一、事故基本情况2

（一）事故发生单位及相关单位概况2

（二）事故相关人员基本情况4

（三）事故发生单位安全管理情况6

（四）事故发生经过7

（五）事故现场情况9

（六）天气情况9

（七）人员伤亡和直接经济损失情况9

二、事故应急处置及评估情况10

（一）事故信息接报及响应情况10

（二）事故现场应急处置情况11

（三）善后处理情况12

（四）事故应急处置评估12

三、事故原因12

事故原因分析13

四、有关责任单位存在的主要问题15

（一）事故单位15

（二）有关监管部门15

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议16

（一）因在事故中死亡建议不予追究责任人员16

（二）建议移送司法机关处理的人员16

（三）建议予以行政处罚人员17

（四）建议予以内部处理个人18

（五）建议给予行政处罚单位18

（六）其他建议19

六、事故主要教训19

（一）企业安全生产法治意识、责任意识淡薄19

　　（二）企业安全生产主体责任落实不到位，有关安全管理机制落实不到位19

　　（三）企业安全生产教育培训和岗位安全风险告知缺失20

　　（四）高新区安全监管责任未落到实处20

　　七、事故整改和防范措施20

　　（一）切实增强安全发展理念和安全红线意识20

　　（二）落实企业安全生产主体责任，防范化解重大安全风险21

　　（三）企业要堵塞安全管理漏洞，加强安全管理21

　　（四）落实企业安全教育培训工作，强化安全风险管控22

　　（五）进一步健全完善安全监管体系22

　　（六）扎实开展安全隐患专项整治23

廉江高新**饲料有限公司“8·8”机械

伤害事故调查报告

2023年8月8日12时42分许，在湛江廉江高新技术产业开发区金山工业园湛江**饲料有限公司内，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，1人受伤。直接经济损失100万元。

事故发生后，湛江市领导高度重视，市委常委、常务副市长黄明忠作出批示，要求廉江市做好善后工作，并立即开展辖区内的工业企业安全生产隐患排查整治工作。廉江市委市政府领导迅速作出批示，要求市应急管理局牵头查明事故原因，并举一反三做好相关领域隐患排查整治工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，8月10日，市政府依法成立由市应急管理局局长任组长，市公安局、应急管理局、市人力资源和社会保障局、市科工贸和信息化局、市总工会以及湛江廉江高新技术产业开发区有关负责同志参加的廉江高新区湛江**饲料有限公司“8·8”物体打击事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组聘请了安全生产管理方面的专家参与事故调查工作。市纪委监委采用听会形式参与调查，对有关地方党委、政府和相关公职人员涉嫌违纪违法问题开展调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、人员问询、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故主要教训，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，廉江高新**饲料有限公司“8·8”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.湛江**饲料有限公司（以下简称“湛江**公司”）

湛江**公司是一家从事饲料生产，农副产品销售，畜牧渔业饲料销售等业务的公司，成立于2006年11月17日，公司地址：廉江市横山镇大岭村；统一社会信用代码9144088179469666X0，法定代表人王*，注册资本1300万元人民币，企业的经营范围：许可项目：饲料生产。一般项目：农副产品销售；畜牧渔业饲料销售；水产品零售；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；技术进出口；货物进出口。

（1）事故卸货区基本情况

事故发生地在湛江**公司内二部区域禽料卸货区，钢结构厂房，内安装1台XTQG系列液压翻板，用于物料的汽车卸货。

（2）液压翻板基本情况

XTQG系列液压翻板生产厂家是山东金钟科技集团股份有限公司，是我国最早最大生产液压翻板的企业。XTQG系列液压翻板是集电控和液压于一体的汽车散料卸车装置，适用于散装物料运输车辆的自动卸载。液压翻板主要由翻板平台、挡轮机构、主液压缸、挡轮器液压缸、液压控制系统、电气控制系统等组成，底部双侧支撑，最大举升能力100吨，最大举升角度45度，平台尺寸宽×长：3m×16m。卸货车辆车厢高度应≤4.5m，轮胎直径≤1100㎜。

（3）事故当天地磅系统记录

2023年8月8日上午10：50：47时，粤GE34**货车装载物料棕榈仁粕进入湛江**公司地磅过磅重量48.18吨，实际装货量33.22吨。

2.廉江市横山**货物运输户（以下简称“**运输”）

**运输成立于2021年08月18日，注册地位于廉江市横山镇和利水村18号103房，统一社会信用代码：92440881MA570GLH96，法定代表人为谢*英。经营范围包括许可项目：道路货物运输（不含危险货物）。一般项目：装卸搬运。**运输拥有7～8辆货车，与湛江**公司签订合同，为湛江**公司运输货物。卸货车辆货车是粤GE34**解放牌CA4250P66K2T1A3E型号的重型半挂牵引车，外形尺寸7160×2495×3560㎜，整备质量8860㎏，准牵引重质量39935㎏；所有人：马景态；装载粤G30**挂沃德利牌WDL9402CCYE重型仓栅式半挂车，外形尺寸13000×2550×3150㎜，整备质量6100净重，核定载重量33900㎏；所有人：**运输。

3.廉江市横山**运输车队（以下简称“**运输”）

**运输成立于2017年02月18日，注册地位于廉江市横山镇朝阳西一街39号二楼，统一社会信用代码：92440881MA4W7LAD9C，法定代表人为何*连。经营范围包括许可项目：道路货物运输（不含危险货物）。一般项目：装卸搬运。**运输拥有3辆货车，与湛江**公司签订合同，为湛江**公司运输货物。

（二）事故相关人员基本情况

1、事故死亡者基本情况

郑*富，性别：男，汉族，年龄：38岁，地址：广东省遂溪县洋青镇老沙塘村7号，**运输货车司机，事故发生当天上午驾驶粤G457**（粤GK7**挂）货车装载棕榈仁粕到湛江**饲料有限公司禽料卸货区紧跟着粤GE34**（粤G30**挂）货车等待卸货，事故发生时走进卸货区帮忙打扫粤GE34**（粤G30**挂）货车，清除干净货车车厢内的棕榈仁粕。

2. 事故相关人员基本情况

（1）潘*浩，性别：男，民族：汉族，年龄：36岁，地址：广东省康江市龙兴路（无门牌）。2022年正月初二受聘于**运输当一名司机，事故发生当天上午驾驶装载33.22吨棕榈仁粕的粤GE34**（粤G30**挂）货车进入液压翻板卸货区卸货，事故发生时走进卸货区打扫货车车厢内的棕榈仁粕。

（2）卢*仙，性别：女，民族：苗族，年龄：43岁，地址：云南省文山壮族苗族自治州西畴县柏林乡马蹄寨村民委景德寨村**号，是湛江**饲料有限公司液压翻板操作员。

（3）文*明，性别：男，民族：汉族，文化程度：高中，年龄：40岁，地址：广东省廉江市横山镇胭脂村**号，是湛江**饲料有限公司原料仓管理员。

（4）张*锦，性别：男，民族：汉族，年龄：44岁，文化程度：大专，2012年4月份入职湛江**饲料有限公司，根据湛江**公司《任命书》，2023年2月10日开始，张*锦任该公司二部主要负责人，是二部安全生产第一责任人。

（5）麦*尧，性别：男，民族：汉族，年龄：44岁，文化程度：本科，2012年5月份入职湛江**饲料有限公司，任人行经理，负责公司人力资源管理和行政工作，负责禽料生产线的安全生产工作。根据湛江**公司《任命书》，2023年2月10日开始，麦*尧任该公司主要负责人，是公司安全生产第一责任人。

（6）黄*杰，性别：男，民族：汉族，年龄：39岁，文化程度：高中，2020年6月份入职湛江**饲料有限公司，任安全员，2021年1月份开始负责禽料部安全管理工作。根据湛江**公司《任命书》，2023年2月10日开始，黄*杰任该公司二部分管负责人和安全管理人员，是公司二部安全生产直接管理责任人。

（7）王*，性别：男，民族：汉族，年龄：35岁，文化程度：博士研究生，2018年入职湛江**公司，2022年出任公司法定代表人。

（8）黎*，性别：男，民族：汉族，年龄：57岁，住址：广东省廉江市横山镇和利水村**号，**运输的经营者，粤G30**挂的车主。

（9）陈*，性别：男，民族：汉族，年龄：56岁，文化程度：初中，地址：广东省廉江市横山镇新圩村**号，2017年2月份开始负责管理廉江市横山**运输车队，是法定代表人何*连的老公。

（三）事故发生单位安全管理情况

经事故调查组调查发现：1.湛江**公司二部液压翻板操作人员没有按照《湛江**饲料有限公司液压卸料翻板安全操作规程》和《液压翻板使用手册》^[1]规章制度管理好液压翻板遥控器，存在多次让外来人员操作液压翻板遥控器的违规行为；2.湛江**公司二部卸货区仓库管理员和液压翻板操作员没有按照《湛江**饲料有限公司液压卸料翻板安全操作规程》和《液压翻板使用手册》和《散粮汽车卸车装置》^[2]等规章制度管理好卸货区域，在卸货期间多次让司机接近液压翻板危险作业区域并在车尾扫除原料；3.湛江**公司内二部区域禽料卸货区液压翻板两把固定安全锁链被拆除，存在重大事故隐患^[3]，但卸货区仍然继续卸货作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十条^[4]；4.湛江**公司二部安全管理人员黄*杰、安全管理负责人员张*锦和公司主要安全管理责任人麦*尧都不了解安全锁链的固定情况，对安全锁链已被拆除被谁拆除也不清楚，对企业安全隐患底数不清、情况不明、安全生产状况不了解，对隐患问题未能及时整改，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项^[5]和第二十五条第五项^[6]。卸货区现场安全管理工作严重缺失，现场几乎没有安全生产管理痕迹，安全生产规章制度和操作规程流于形式、形同虚设，没有起到安全规范作用。湛江**公司没有按要求对液压翻板车间开展应急处置演练，公司安全教育培训只是为了完成培训任务，对员工岗位职责培训不具备针对性，未依法落实安全生产主体责任，对卸货区作业现场的安全监督管理不到位。

（四）事故发生经过

2023年8月8日11时6分28秒，潘*浩驾驶车辆粤GE34**（粤G30**挂装载原料棕榈仁粕33.22吨）后车进入液压翻板卸货区液压翻板平台等待卸货。11时26分，潘*浩驾驶货车后车将卸货车辆停至翻板平台宽度方向的居中位置，车辆后轮对准翻板平台上的挡轮器，使两后轮同时与挡轮器紧贴，打开货车车厢后挡板，然后走出液压翻板卸货区等待卸货。11时59分58秒，郑*富驾驶车辆粤G457**（粤GK7**挂）进入原料车停放区停在液压翻板卸货区前等待卸货。液压翻板操作员卢*仙吃完中午饭后，在12时4分到岗，检查完毕后开始操作液压翻板设备卸货，平台上升距离水平面约10度时（12时5分45秒），潘*浩违规进入液压翻板卸货区查看情况。12时6分16秒，平台上升至20度时，郑*富也违规进入液压翻板卸货区查看情况。液压翻板第一次升高到42度，原料棕榈仁粕卸下去大半。12时16分，卢*仙操作液压翻板下降到水平面平台。12时23分14秒，卢*仙再次操作升起液压翻板。平台上升过程约10度时（12时24分15秒），潘*浩二次违规进入液压翻板卸货区查看情况。12时27分37秒，液压翻板第二次升高到42度，把剩余棕榈仁粕卸出，当时，郑*富二次违规进入液压翻板卸货区，潘*浩在车辆左侧边敲打车厢，两人在平台车尾端违规查看。12时28分17秒，卢*仙操作液压翻板再次下降到约15度，12时29分6秒，液压翻板下降时，两人蹲在平台车尾端二次违规查看，12时30分18秒，卢*仙离开卸货区并将控制液压翻板的手提遥控器放在机房窗台处，潘*浩跳上车厢用塑料铲清理棕榈仁粕，而郑*富在车尾帮忙。12时31分17秒，郑*富走到控制室窗台拿起手提遥控器违规^[7]将液压翻板停在倾角15度位置。12时39分8秒，郑*富操作遥控器将液压翻板第三次上升卸残余原料，12时39分12秒，潘*浩跳下车厢，其间两人分别在平台车尾端走动查看情况，郑*富还拿铁棒清理挡轮器位置的原料。12时41分58秒，郑*富操作液压翻板上升至约42度时车辆出现轻微晃动，12时42分，车辆在液压翻板上出现大范围晃动并开始倾斜，突然车辆左后轮跳高超出挡轮器高度，瞬间整辆车呈车头在上车尾在下的状态从液压翻板上溜滑下来，将站在车尾端的郑*富撞倒，头部破裂，当场死亡。车尾侧边的潘*浩擦伤。同时，受伤后的潘*浩跑出卸货区呼叫帮助。

（五）事故现场情况

事故现场一片混乱，地上散落多块铁块，事故货车粤GE34**车头滑落至液压翻板挡轮器位置，车尾已撞毁卸货区卷门和撞倒卸货区门口的摆放物品，货车后侧的郑*富，头颅骨缺损、脑浆流出。

（六）天气情况

2023年8月8日，气温最高31℃，最低26℃，西南风，白天小雨。

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，1人受伤。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）规定，经核定，事故直接经济损失为100万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

1.企业应急处置情况

湛江**公司的仓管员文*明听到巨响，走到卸货区，看到死者情况，立刻意识到现场情况严重，立马打电话给黄*杰，12时45分黄*杰拨打了急救电话120，又向公司二部厂长张*锦和公司主要负责人麦*尧经理汇报情况，并通知公司保安到场维持秩序和禁止在场人员拍照外传，12时55分黄*杰拨打了110报警电话。麦*尧到场后，组织在场员工保护现场，成立应急工作小组处理后续工作。

2.医院救治情况

12时45分23秒，120急救指挥中心接到黄*杰求救电话，将急救指令传达廉江金山泰华医院，12时47分14秒廉江金山泰华医院接到指令，派出2名医生和1名护士随120救护车前往事故现场。12时58分34分，廉江金山泰华医院的救护车（粤GJM5**）到达现场，发现事故货车后侧的郑*富，头颅骨缺损、脑浆流出，已无生命体征，医生当场宣布郑*富已经死亡。潘*浩坐在地上，神志清醒，医生检查发现其右踝部可见一处挫裂伤口并流血，简单包扎后接回医院做进一步诊治，13时17分36秒，潘*浩到达医院急诊科，完善右踝关节DR检查示未见明显骨折，清创伤口发现右三角韧带部分断裂伤，住院手术治疗。2023年8月31日，潘*浩受伤好转已出院。

3.事故信息报送

事故发生后，8月8日16时50分，接廉江市公安局总值班室通报称，在湛江廉江高新技术开发区辖区内湛江**公司发生一起致1人死亡的意外事件。廉江市应急管理局派员到现场了解情况后于当天17时54分将该起事故掌握的情况通过广东省应急值班值守系统报送给湛江市应急管理局。

（二）事故现场应急处置情况

2023年8月8日12时40分左右，湛江**公司厂区内卸货时发生物体打击伤亡事故。事故发生后，湛江**公司的人行经理麦*尧立即向公司相关领导汇报，黄*杰在12时45分、12时55分分别拨打120和拨打110电话，并组织保护现场，湛江**公司立刻上报相关情况给廉江市高新技术产业开发区管理委员会片区负责人许**，管委会于13时10分左右上报市总值，接到反映的事故信息后，高新区应急办负责人梁*、安全员郑**以及相关职能部门先后赶赴现场了解事故发生经过、原因等相关情况，并安排协调死者家属和相关事故责任人协商赔偿事宜，横山派出所出警维护现场，经法医尸检后，死者遗体于当天16时50分左右拉到廉江市殡仪馆。8月21日，在廉江市横山镇人民调解委员会组织调解，一致达成协议，由湛江**公司、**运输等涉事方与死者家属签订了调解协议书，一次性赔付死者郑*富家属人民币壹佰万元。事后，高新区应急办组织工作人员对辖区同类型厂房进行了全面隐患排查整治，加强卸货等特种设备的监管，加强安全培训和宣传工作，杜绝麻痹大意思想，确保安全作业，防止类似事故发生。

（三）善后处理情况

2023年8月21日，经廉江市横山镇人民调解委员会见证，甲方：湛江**饲料有限公司，乙方：廉江市横山**运输车队，丙方：黎*，丁方：郑*、叶*娣、王*仁四方签订调解协议书，甲、乙、丙三方同意一次性共赔偿人民币壹佰万元整（1000000元）给丁方，作为郑*富死亡赔偿金、丧葬费、扶养费等有关的一切费用。签订本协议时起两个工作日内，甲、乙、丙三方共支付人民币壹佰万元整（1000000元）给丁方，其中甲方负责支付捌拾伍万整（850000元）给丁方，乙方负责支付壹拾叁万整（130000元）给丁方，丙方负责支付贰万整（20000元）给丁方。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，湛江廉江高新技术产业开发区、市应急管理局、横山派出所、廉江金山泰华医院等部门接到报告后快速反应，调度救援力量，及时上报事故信息。应急管理部门及时赶到现场，指挥事故处置。120救护车接报后及时到达现场并全力救治伤员。本次事故应急处置工作各部门协调联动，密切配合，工作开展安全有序，信息报送及时。本次事故现场救援处置措施得当，信息发布及时，善后工作有序，在事故应急处置中无次生灾害，无衍生事故发生。

三、事故原因

事故调查组通过深入调查和专家论证作出以下事故原因分

析：

（一）事故原因分析

1.事故形成的直接原因

（1）湛江**公司二部禽料卸货区液压翻板设备存在重大事故隐患，固定安全锁链被拆除后仍继续作业，违反《液压翻板使用手册》规定^[8]，未按设备生产厂家使用手册的规定挂好翻板前端的安全锁链，将卸货车辆头端两边固定。导致货车在卸货期间从高处倒滑下来，发生机械伤害亡人事故。

（2）由于车辆后轮与挡轮器（钢铁）紧贴是弹性固定，卸货车辆体积大（粤GE34**解放牌重型半挂牵引车外形尺寸7160×2495×3560㎜，装载粤G30**挂沃德利牌重型仓栅式半挂车外形尺寸13000×2550×3150㎜），升高液压翻板（水平42度）时车辆前端缺乏固定锁链，容易晃动。由于体积大，重量越轻，作用于两后轮与挡轮器紧贴力越小，越容易出现晃动。经过三次升降卸货，两后轮与挡轮器紧贴位置可能发生移动，液压翻板操作员没有针对性检查，导致车辆出现大晃动倾斜，左后轮跳高超出挡轮器高度，车辆瞬时倒滑下来，发生事故。

（3）潘*浩和郑*富违规进入液压翻板卸货危险区域，并在液压翻板升降过程中进行清扫作业，违规站立在最危险的翻板平台车辆后方位置，郑*富存在擅自操作遥控器升降液压翻板的违规行为。

2.事故形成的间接原因

（1）湛江**饲料有限公司没有按设备生产厂家的《液压翻板使用手册》规定来编制《湛江**饲料有限公司液压卸料翻板安全操作规程》，安全内容严重缺失，缺乏①卸车作业前必须挂好翻板前端的安全锁链；②翻板侧面和后面严禁人员靠近，卸车过程中确保所有人员撤离至安全区域；③液压翻板平台下方和平台车后方都严禁站人；④车辆清扫制度等相关安全操作规程。

（2）调查发现张*锦不了解，不清楚二部禽料卸货区液压翻板固定安全锁链状况，对液压翻板在缺少安全保护情况下继续作业这一重大隐患没有采取有效处理措施，没有检查清楚自己负责区域的安全生产工作，没有及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生，对所从事的生产经营活动缺乏相应的安全生产知识和管理能力。

（3）液压翻板操作员卢*仙安全意识淡薄，翻板升降卸货作业期间未能认真履行岗位职责，未阻止外来人员进入液压翻板卸货危险区域，并多次允许外来人员使用液压翻板遥控器擅自操作。

（4）湛江**饲料有限公司对安全生产主体责任严重缺失，对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，从业人员安全意识不强。

（5）湛江**饲料有限公司安全管理和隐患排查不到位，没能及时发现重大事故隐患。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

湛江**公司安全生产法治意识和责任意识淡薄，未依法依规对二部禽料卸货区的安全生产状况进行管理，公司的《湛江**饲料有限公司液压卸料翻板安全操作规程》不健全、不完善、存在漏洞，导致二部禽料卸货区对外来人员安全管理不规范、员工没有落实岗位安全生产责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条^[9]，作业现场几乎没有安全管理痕迹，作业现场安全生产责任制、安全生产规章制度、操作规程等只是一纸空文，员工没有真正执行，作业现场存在多项违规行为。湛江**公司在拆除安全锁链后，操作人员使用液压翻板出现安全隐患，但对隐患不发现不整改，体现出该公司没有依法落实安全生产主体责任，没有建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第二十一条、第二十五条、第四十一条^[10]。

（二）有关监管部门

湛江廉江高新技术产业开发区管委会。履行属地安全管理责任不够到位，未能有效指导和督促湛江**公司加强对作业区间安全管理；对湛江**公司安全生产作业风险识别、管理、应急救援实操演练和培训等方面存在的问题督促、检查不到位、监管不力；未能严格督促企业按要求全面开展安全生产风险辨识管控和隐患排查治理工作，监督企业落实安全生产隐患排查整治主体责任不力，未能解决高新区安全生产监管执法力量不足问题^[11]。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡建议不予追究责任人员（1人）

郑*富违规进入液压翻板作业危险区域并清扫，擅自违规操作遥控器升降液压翻板的违规，对事故负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

（二）建议移送司法机关处理的人员（2人）

1.张*锦任该公司二部主要负责人，是二部安全生产第一责任人。调查发现，张*锦对二部禽料卸货区液压翻板固定安全锁链被拆除后，在存在重大事故隐患的情况下继续启动作业，没有检查清楚自己负责区域的安全生产工作，没有及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项规定^[12]，对所从事的生产经营活动缺乏相应的安全生产知识和管理能力。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款规定^[13]，张*锦涉嫌《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定的重大责任事故罪，对本起事故负有责任，建议市公安局依法对其进行处理。

2.卢*仙，主要负责湛江**公司二部禽料卸货区液压翻板操作，在本次事故中履行工作职责不到位，一是未及时发现并消除重大事故隐患（液压翻板安全固定锁链被拆除仍启动液压翻板卸货作业），违反安全操作规程^[14]；二是没有按照规定^[15]阻止液压翻板作业期间外人随意进出危险作业区域；三是没有按规定^[16]管理好液压翻板遥控器让外人擅自拿来操作。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第六条^[17]、五十七条^[18]，卢*仙涉嫌《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定的重大责任事故罪，对本起事故负有责任，建议市公安局依法对其进行处理。

（三）建议予以行政处罚人员（2人）

1.麦*尧作为湛江**公司主要负责人，对公司二部禽料卸货区液压翻板安全固定锁链被拆除一事不清楚，液压翻板在存在重大事故隐患的情况下作业，未能及时消除隐患导致生产安全事故发生，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项^[19]，建议市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》规定对其进行行政处罚。

2.黄*杰任作为湛江**公司二部分管负责人和安全管理人员，对公司二部禽料卸货区液压翻板安全固定锁链被拆除一事不清楚，液压翻板作业存在重大事故隐患，导致生产安全事故发生，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项^[20]，建议市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》规定对其进行行政处罚。

（四）建议予以内部处理个人（2人）

湛江**公司仓储部仓储组长莫海波和仓储部仓管员文*明，没有按照公司管理规章制度，没有禁止外来人员随意进出液压翻板作业危险区域，在知道有司机擅自操作液压翻板遥控器情况下，没有做出应对措施，建议湛江**公司按照内部有关规定予以从重处理。

（五）建议给予行政处罚单位（1个）

湛江**饲料有限公司安全生产主体责任落实不到位，1.拆除液压翻板安全固定锁链仍然继续使用液压翻板作业，导致液压翻板安全防护方面出现重大隐患问题，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第一款规定^[21]；2.对员工安全生产教育培训不到位，员工不知悉自身在安全生产方面的权利和义务，没有制止外来人员操作自己岗位上的机械设备。3.湛江**饲料有限公司工作人员不落实岗位安全责任，违反安全生产规章制度和操作规程^[22]，让非工作人员操作机器设备发生事故。对事故负有责任，建议市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》规定对其进行行政处罚。

（六）其他建议

建议责成湛江廉江高新技术产业开发区管委会向廉江市人民政府作出深刻检查。

六、事故主要教训

（一）企业安全生产法治意识、责任意识淡薄。湛江**公司的主要负责人及其他负责人没有对《中华人民共和国安全生产法》和国家有关安全生产的方针政策进行学习，对《中华人民共和国安全生产法》关于生产经营单位的安全生产保障等有关规定没有认知，没有依法履行安全生产工作职责。

（二）企业安全生产主体责任落实不到位，有关安全管理机制落实不到位。安全风险防范意识严重不足，湛江**公司二部禽料卸货区没有对作业环境的安全风险进行辨识和采取管控措施，液压翻板作业现场安全设施缺失。

（三）企业安全生产教育培训和岗位安全风险告知缺失。湛江**公司对二部禽料卸货区的从业人员进行安全生产教育和培训不到位，从业人员没有意识到作业场所和工作岗位存在的危险因素，卸货区从业人员对作业风险和安全隐患毫无安全防范意识。

（四）湛江廉江高新技术产业开发区管委会安全监管责任落实不到位，安全监管效能不高，开展重大事故隐患专项排查整治2023行动不深入、不到位，监督、指导企业开展安全生产自查自纠工作仍不够扎实，在督促企业加强对车间安全管理上还存在明显短板；日常排查、检查不细致、不深入、不全面。

七、事故整改和防范措施

（一）切实增强安全发展理念和安全红线意识。湛江廉江高新技术产业开发区要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述，时刻绷紧安全生产这根弦，始终保持清醒头脑，坚决守住“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线，以对事业负责、对人民负责的态度，切实担负起“促一方发展，保一方平安”的政治责任，统筹抓好安全生产与经济社会发展，坚决落实国家、省、市关于安全生产工作的决策部署，做到铁心布置、铁面检查，以铁的作风把安全生产工作抓严、抓细、抓实。要严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，把“生命至上、安全第一”的理念贯穿到生产经营管理和各项社会活动的全过程，从根本上提高科学发展、安全发展水平，坚决防范遏制生产安全事故发生，切实维护人民群众生命财产安全。

（二）落实企业安全生产主体责任，防范化解重大安全风险。湛江**公司要全面排查治理重大事故隐患，全面落实主要负责人的安全生产职责，全面满足安全生产条件和落实安全生产主体责任。要建立健全并落实全员安全生产责任制和企业规章制度，加强安全生产标准化建设；组织制定并实施安全生产规章制度和操作规程；组织制定并实施安全生产教育和培训计划；保证安全生产投入的有效实施；组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；组织制定企业车间的生产安全事故应急救援预案并有针对性地定期开展演练，完善生产安全事故报告机制，全面防范化解重大安全风险。湛江廉江高新技术产业开发区管委会要责令湛江**公司停止二部禽料卸货区液压翻板的作业。湛江**公司停止二部禽料卸货区液压翻板未经有关职能部门现场复查验收合格不可复工。

（三）企业要堵塞安全管理漏洞，加强安全管理。湛江**公司要深刻反思、深挖根源，系统查找原因，举一反三，切实采取强有力措施加强安全生产工作。要立即组织开展《安全生产法》等法律法规和生产安全事故案例的培训教育，切实增强安全生产法治意识和责任意识；要全面排查企业各级领导、各部门、各分厂、各岗位员工落实安全生产法律法规和规章制度的情况；要对各车间进行全面排查摸底，建立车间安全管理清单和台账，明确各岗位的安全管理职责并确保落实；要确保车间具备相应的安全生产条件，并及时督促整改发现的安全问题；全面依法落实对车间的安全生产工作统一协调、管理。

（四）严格落实企业安全教育培训工作，强化安全风险管控。湛江**公司要检查督促各生产车间全面辨识管控有限空间安全风险，设置安全警示标志，按规定配备个人劳动保护用品。必须开展安全技术交底和安全培训，要加强从业安全教育培训，发挥事故警示教育作用，定期开展各生产车间应急救援演练，提高从业人员防范事故意识、风险辨识能力和现场处置能力，坚决避免因岗位职责不了解造成人员伤亡事故的悲剧。

（五）进一步健全完善安全监管体系。湛江廉江高新技术产业开发区要进一步健全完善安全生产责任体系，压实压紧属地管理和监管责任，切实增强应急办人员及力量配置。要严格按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，全面推行安全生产清单制管理，明确辖区每个企业安全生产监管主体、安全检查内容、检查频次，明确企业各级各部门安全生产工作职责、风险管控责任措施和重点岗位人员日常工作内容要求，确保安全生产时时有人抓、事事有人管，不留死角和盲区。要督促企业严格落实安全生产主体责任，要求企业对各生产车间的安全生产工作实行统一协调、管理。

（六）扎实开展安全隐患专项整治。湛江廉江高新技术产业开发区要以“8·8”机械伤害事故和《安全生产法》为主要内容，组织有关行业主管部门、工贸企业负责人开展一次安全生产警示教育和普法教育；组织企业全面开展安全生产隐患辨识评估，建立安全生产管理台账，切实摸清安全隐患的数量、分布、致害因素及管控措施等情况；督促指导企业建立健全生产车间作业安全责任、作业审批、作业现场管理、教育培训、应急救援处置、安全作业规程和安全风险辨识、管理台账等制度，严格规范生产作业安全管理行为。